Приложение N 3. Акт приемки (об отказе в приемке) работ по приведению самовольно переустроенного и (или) перепланированного жилого помещения в прежнее состояние (в состояние, соответствующее проекту переустройства и (или) перепланировки)

Приложение N 3
к Порядку приведения самовольно
переустроенного и (или)перепланированного
жилого помещения в прежнее состояние

Акт приемки

(об отказе в приемке) работ по приведению самовольно переустроенного и (или) перепланированного жилого помещения в прежнее состояние (в состояние, соответствующее проекту переустройства и (или) перепланировки)

                                        "_____" ____________ 20___ г.

Комиссия в составе: ________________________________________________

Обследовала жилое помещение по адресу: _____________________________

В присутствии собственника (нанимателя) жилого помещения ___________

____________________________________________________________________

В результате обследования установлено:

1. К приемке предъявлены следующие работы: _________________________

2. Имеется/отсутствует проектная документация:

____________________________________________________________________

   (нужное подчеркнуть, указать наименование проектной организации,

____________________________________________________________________

   если работы выполнялись в соответствии с проектной документацией)

3. Выполнение работ осуществлялось: ________________________________

____________________________________________________________________

              (указать самостоятельно или подрядчиком:

____________________________________________________________________

   Ф.И.О. (наименование) подрядчика в случае осуществления работ

                         по договору подряда)

                         Заключение комиссии:

Требования, указанные в Уведомлении от "____" _____________ 20___ г.,

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                         выполнены/не выполнены

Жилое помещение, расположенное по адресу:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

      (приведено/не приведено в прежнее состояние (состояние,

           соответствующее проекту переустройства и (или)

                 перепланировки жилого помещения))

Члены комиссии: ____________________________________________________

Акт составлен в присутствии

Собственника (нанимателя) жилого помещения _________________________