Приложение N 4. Заявление-согласие на обработку персональных данных члена крестьянского (фермерского) хозяйства (форма)

Приложение N 4
к приказу Министерства
сельского хозяйства
Калининградской области
от 25 апреля 2017 года N 104

Форма

                                   В конкурсную комиссию

                        по проведению конкурса по отбору участников

                      мероприятий в рамках государственной поддержки

                         малых форм хозяйствования государственной

                             программы Калининградской области

                               "Развитие сельского хозяйства"

Заявление-согласие

на обработку персональных данных члена крестьянского (фермерского) хозяйства

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", я,
(Ф.И.О. полностью)
член крестьянского (фермерского) хозяйства ____________________________________________________
(Ф.И.О. главы крестьянского (фермерского) хозяйства)
зарегистрированный(ая) по адресу:
паспорт серия		номер		, выданный
					дата выдачи:

даю свое согласие на обработку своих персональных данных, то есть совершение, в том числе, следующих действий: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), при этом общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в Федеральном законе Российской Федерации от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", а также право на передачу такой информации третьим лицам в случаях, установленных законодательством.

Перечень персональных данных, передаваемых на обработку:

фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, семейное, социальное, имущественное положение, образование, профессия, доходы, другая информация.

Способы обработки персональных данных: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передача.

В соответствии с п. 4 ст. 14 ФЗ N 152 от 27.06.2006 г. имею право по письменному запросу на получение информации, касающейся обработки моих персональных данных.

Настоящее согласие действует в течение срока реализации программных мероприятий.

	/	/
Подпись		Расшифровка подписи
				(число, месяц, год)