Приложение N 1. Заявление об участии в конкурсном отборе (форма)

Приложение N 1
к приказу Министерства
сельского хозяйства
Калининградской области
от 25 апреля 2017 года N 104

Форма

Лист 1

                                   В конкурсную комиссию

                        по проведению конкурса по отбору участников

                      мероприятий в рамках государственной поддержки

                         малых форм хозяйствования государственной

                             программы Калининградской области

                               "Развитие сельского хозяйства"

Заявление

Я, индивидуальный предприниматель - глава крестьянского (фермерского) хозяйства

(Фамилия, имя, отчество полностью)

направляю настоящее заявление с пакетом документов для участия в конкурсном отборе в рамках мероприятия "Поддержка начинающих фермеров" государственной программы Калининградской области "Развитие сельского хозяйства"

О себе сообщаю следующие сведения:

1. Данные индивидуального предпринимателя - главы крестьянского (фермерского) хозяйства (далее - К(Ф)Х)

1.1.	Дата и место рождения
1.2.	Образование, место учебы
1.3.	ОГРНИП
1.4.	Дата регистрации К(Ф)Х
1.5.	ИНН
1.6.	Основной код по ОКВЭД с расшифровкой			.						.

2. Данные паспорта гражданина Российской Федерации

2.1.	Серия					2.2.	Номер
2.3.	Кем выдан

2.4.

Дата выдачи

.

.

2.5.

Код подразделения

-

3. Адрес регистрации по месту жительства

3.1.	Индекс							3.2.	Район
3.3.	Город							3.4.	Населенный пункт
3.5.	Улица							3.6.	Номер дома				3.7	Квартира

4. Адрес ведения хозяйственной деятельности

4.1.	Индекс							4.2.	Район
4.3.	Город							4.4.	Населенный пункт
4.5.	Улица							4.6.	Номер дома				4.7.	Квартира

5.

До регистрации в качестве главы К(Ф)Х осуществлял ведение личного подсобного хозяйства (да / нет)

6.

К(Ф)Х, главой которого я являюсь, попадает под критерии микропредприятия, установленные Федеральным законом от 24 июля 2007 года N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации" (да / нет)

	Заявитель
		личная подпись заявителя

Лист 2

7.	Количество членов К(Ф)Х, главой которого я являюсь
	Фамилия, имя, отчество
	Фамилия, имя, отчество

8.	Я ранее не являлся получателем:
	8.1. гранта на создание и развитие К(Ф)Х (да / нет)
	8.2. гранта на развитие семейных животноводческих ферм (да / нет)

9.	Я осуществлял предпринимательскую деятельность в течение последних трех лет в качестве индивидуального предпринимателя и (или) являлся учредителем (участником) коммерческой организации, за исключением К(Ф)Х, до даты регистрации, указанной в п. 1.4. настоящей заявки (да / нет)
	7.1.	моя предпринимательская деятельность в последние три года в совокупном сроке составляет 6 месяцев (да / нет)

10.	Я ранее являлся получателем:
	1) выплат на самодействие самозанятости безработных граждан, полученной до регистрации К(Ф)Х, главой которого я являюсь (да / нет)
	2) средств финансовой поддержки субсидий или грантов на организацию начального этапа предпринимательской деятельности, полученных до регистрации К(Ф)Х, главой которого является заявитель (да / нет)

11.

У меня имеется задолженность по налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджетные системы Российской Федерации (да / нет)

12.

У меня имеется просроченная задолженность по возврату в областной бюджет субсидий, представленных ранее, а также иная просроченная задолженность перед областным бюджетом на момент подачи данной заявки (да / нет)

13.

На момент подачи заявки в моей собственности и в собственности членов К(Ф)Х находится земельный участок (земельные участки) из земель сельскохозяйственного назначения площадью

га

14.

На момент подачи заявки в аренде у меня и членов К(Ф)Х находится земельный участок (земельные участки) из земель сельскохозяйственного назначения площадью

га

15.

Основное направление деятельности в соответствии с бизнес-планом

16.

Итоговая стоимость приобретаемого имущества, выполняемых работ, оказываемых услуг (в соответствии с планом расходов)

руб.

17.

На момент подачи заявки на моем расчетном счете/счетах находятся денежные средства в сумме

руб.

18.

Запрашиваемая сумма гранта в форме субсидии на создание и развитие К(Ф)Х

руб.

19.

Контактный телефон

20.

Адрес электронной почты

Подтверждаю, что в настоящем заявлении и прилагаемых документах, мной представлены достоверные сведения. Подтверждаю, что я в полном объеме ознакомлен со всеми нормативными правовыми и иными актами (включая приказы), регулирующими правоотношения по предоставлению гранта в форме субсидии на создание и развитие К(Ф)Х.

Заявитель

(число)

(месяц)

(год)

личная подпись заявителя