Приложение N 2. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства (форма)

Приложение N 2
к административному регламенту Агентства
по архитектуре, градостроению и перспективному
развитию Калининградской области
по предоставлению Агентством по архитектуре,
градостроению и перспективному развитию
Калининградской области государственной
услуги по предоставлению разрешения на
отклонение от предельных параметров
разрешенного строительства, реконструкции
объекта капитального строительства

форма заявления

                            В комиссию по подготовке проекта правил

                          землепользования и застройки муниципальных

                              образований Калининградской области

Заявление

о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

Заполняется физическим лицом

Я, _________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

имеющий(ая) паспорт N ____________, выдан "___" _________ _____ года,

____________________________________________________________________,

                (наименование органа, выдавшего документ)

код подразделения _______, проживающий(ая) по адресу: ______________,

____________________________________________________________________

          (полностью адрес регистрации по месту жительства)

____________________________________________________________________,

контактный телефон _________________, e-mail _______________________,

Заполняется представителем юридического лица

____________________________________________________________________,

                (полное наименование юридического лица)

зарегистрированное _________________________________________________,

                    (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

____________________________________________________________________,

документ, подтверждающий государственную регистрацию _______________

____________________________________________________________________,

                   (наименование и реквизиты документа)

место нахождения и адрес ___________________________________________

____________________________________________________________________,

            (полностью адрес регистрации и место нахождения)

контактный телефон _________________, e-mail _______________________,

действующий(ая) на основании _______________________________________,

                          (документ, подтверждающий полномочия лица,

                              интересы которого представляются)

Заполняется представителем физического лица

____________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                        представителя заявителя)

имеющий(ая) паспорт N ____________, выдан "___" _________ _____ года,

____________________________________________________________________,

                (наименование органа, выдавшего документ)

код подразделения _______, проживающий(ая) по адресу: ______________,

____________________________________________________________________

          (полностью адрес регистрации по месту жительства)

____________________________________________________________________,

контактный телефон _________________, e-mail _______________________,

действующий(ая) от имени ___________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

_______________________, проживающего по адресу: ___________________

____________________________________________________________________,

           (полностью адрес регистрации по месту жительства)

на основании _______________________________________________________

(указываются  наименование и реквизиты доверенности, иного документа,

                           предоставляющего

____________________________________________________________________,

право на представление интересов заявителя, ф.и.о. нотариуса, округ)

____________________________________________________________________,

Прошу предоставить разрешения на отклонение от предельных параметров

разрешенного  строительства,  реконструкции   объекта   капитального

строительства: _____________________________________________________

                            (наименование)

вид права на земельный участок или объект капитального строительства
местоположение (адрес) земельного участка или объекта капитального строительства
кадастровый номер земельного участка
разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства
предельные параметры разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства, установленные градостроительным регламентом правил землепользования и застройки муниципального образования
запрашиваемые предельные параметры разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства
неблагоприятные условия для застройки земельного участка (часть 1 статья 40 Градостроительного кодекса Российской Федерации)
правоустанавливающие документы на земельный участок или объект капитального строительства, в случае если в Едином государственном реестре недвижимости отсутствуют данные документы (их копии или сведения, содержащиеся в них) *
кадастровый паспорт земельного участка *
градостроительный план земельного участка *
обосновывающие материалы в виде предпроектного предложения строительства, реконструкции объекта капитального строительства, который предполагается реализовать в случае предоставления Разрешения, включающий в себя сведения, подтверждающие соответствие предложения об отклонении от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства санитарно-гигиеническим нормам
заключение о соответствии предложения об отклонении от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства требованиям технических регламентов
выписка из протокола заседания архитектурно-градостроительного совета Калининградской области о рассмотрении предложения об отклонении от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства, в случае если предложение об отклонении от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства предусматривает увеличение этажности
согласование Службы государственной охраны объектов культурного наследия Калининградской области (в случае если земельный участок или объект капитального строительства расположен в границах зон охраны объекта культурного наследия федерального, регионального или местного (муниципального значения) проектного предложения строительства, реконструкции объекта капитального строительства, которое предполагается реализовать в случае предоставления Разрешения на условно разрешенный вид использования *

* сведения, необходимые для предоставления государственной услуги, находящиеся в распоряжении органов, предоставляющих государственные услуги, иных государственных органов, органов местного самоуправления, подведомственных им организациях, участвующих в предоставлении государственных и муниципальных услуг

Обязуюсь,  как  заинтересованное  лицо,  нести  расходы, связанные с

организацией   и   проведением   публичных   слушаний   по   вопросу

предоставления  разрешения  на  отклонение  от предельных параметров

разрешенного  строительства,  реконструкции   объекта   капитального

строительства.

Сведения,   указанные  в  заявлении,  достоверны.  Копии  документов,

приложенные к уведомлению,  соответствуют требованиям, установленным

законодательством  Российской  Федерации, на момент подачи заявления

действительны и содержат достоверные сведения.

Расписку в приеме заявления получил(а).

"___" ________ 20___ г. "___" час "___" мин.

Ответ прошу:

Выдать при личном обращении ________________________________________

Направить почтовым отправлением по адресу: _________________________

____________________________________________________________________

Направить по адресу электронной почты: _____________________________

____________________________________________________________________

Я,  получатель государственной услуги, принимаю на себя весь и любой

риск  использования   электронной  почты  при    возможности   любых

злоумышленных  действий  третьих  лиц,  в  том  числе  мошенничества,

неуполномоченного  доступа  к  сведениям,  содержащимся в информации,

разглашения  информации,  а  также  утраты  такой  информации  до ее

получения, вызванной сбоями в работе электронной почты, оборудования,

используемого  для  передачи  электронных  сообщений  и/или  каналов

электронной  передачи данных, не зависящих от уполномоченного органа

государственной власти  Калининградской  области.   Соглашаюсь,  что

должным  доказательством  факта и даты при предоставлении информации

посредством    электронной    почты   является   электронная   копия

отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий

программного  обеспечения.  Соглашаюсь,   что   на   предоставленный

уполномоченный  орган государственной власти Калининградской области

в  рамках  предоставления  государственной  услуги адрес электронной

почты  по  усмотрению  уполномоченного органа государственной власти

Калининградской  области  может   быть   направлена   дополнительная

информация.

_________________________                 __________________________

   (подпись заявителя)                         (фамилия, инициалы)