Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3
к административному регламенту Агентства
по архитектуре, градостроению и перспективному
развитию Калининградской области
по предоставлению Агентством по архитектуре,
градостроению и перспективному развитию
Калининградской области государственной
услуги по предоставлению разрешения на
отклонение от предельных параметров
разрешенного строительства, реконструкции
объекта капитального строительства

Согласие

на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

в  соответствии  с  п. 4  ст. 9  Федерального  закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных", зарегистрирован__ по адресу: _____

____________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: _________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (наименование документа, N , сведения о дате выдачи документа

                         и выдавшем его органе)

Доверенность от "___" ___________ _____ г. N _________

      (или реквизиты иного документа, подтверждающего полномочия

                             представителя)

в целях ____________________________________________________________

                      (указать цель обработки данных)

даю согласие _______________________________________________________

____________________________________________________________________

  (указать наименование или Ф.И.О. оператора, получающего согласие

                    субъекта персональных данных)

находящемуся по адресу: ____________________________________________

____________________________________________________________________

на обработку моих персональных данных, а именно: ___________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (указать перечень персональных данных, на обработку которых дается

                согласие субъекта персональных данных)

то  есть  на  совершение  действий,   предусмотренных   п. 3   ст. 3

Федерального  закона  от  27.07.2006 г.  N 152-ФЗ  "О   персональных

данных".

Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

"___" ________ _____ г.

Субъект персональных данных:

____________/ __________________

 (подпись)        (Ф.И.О.)