Приложение N 2. Заявление на предоставление сведений, содержащихся в ИСОГД (форма заявления)

Приложение N 2
к административному регламенту
Агентства по архитектуре, градостроению
и перспективному развитию Калининградской
области по предоставлению Государственной
услуги по предоставлению сведений
информационной системы обеспечения
градостроительной деятельности

форма заявления

                     В Агентство по архитектуре, градостроению и

                     перспективному развитию Калининградской области

Заявление

на предоставление сведений, содержащихся в ИСОГД

Заполняется физическим лицом

Я, _________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

имеющий(ая) паспорт N ____________, выдан "___" _________ _____ года,

____________________________________________________________________,

              (наименование органа, выдавшего документ)

код подразделения _______, проживающий(ая) по адресу: ______________,

____________________________________________________________________

          (полностью адрес регистрации по месту жительства)

____________________________________________________________________,

контактный телефон _________________, e-mail _______________________,

Заполняется представителем юридического лица

____________________________________________________________________,

              (полное наименование юридического лица)

зарегистрированное _________________________________________________,

                     (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

____________________________________________________________________,

документ, подтверждающий государственную регистрацию _______________

____________________________________________________________________,

               (наименование и реквизиты документа)

место нахождения и адрес ___________________________________________

____________________________________________________________________,

          (полностью адрес регистрации и место нахождения)

контактный телефон _________________, e-mail _______________________,

действующий(ая) на основании _______________________________________,

                          (документ, подтверждающий полномочия лица,

                                интересы которого представляются)

Заполняется представителем физического лица

____________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

представителя заявителя)

имеющий(ая) паспорт N ____________, выдан "___" _________ _____ года,

____________________________________________________________________,

                 (наименование органа, выдавшего документ)

код подразделения _______, проживающий(ая) по адресу: ______________,

____________________________________________________________________

          (полностью адрес регистрации по месту жительства)

____________________________________________________________________,

контактный телефон _________________, e-mail _______________________,

действующий(ая) от имени ___________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

_______________________, проживающего по адресу: ___________________

____________________________________________________________________,

           (полностью адрес регистрации по месту жительства)

на основании _______________________________________________________

(указываются  наименование и реквизиты доверенности, иного документа,

предоставляющего

____________________________________________________________________,

право на представление интересов заявителя, ф.и.о. нотариуса, округ)

____________________________________________________________________,

прошу выдать следующие сведения, содержащиеся в ИСОГД:

____________________________________________________________________

  (указывается наименование раздела ИСОГД, перечень запрашиваемых

                   сведений, копий документов)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Расписку в приеме заявления получил(а).

_______________________ "___" ________ 20___ г. "___" час "___" мин.

Ответ прошу:

Выдать при личном обращении ________________________________________

Направить почтовым отправлением по адресу: _________________________

____________________________________________________________________

Я,  получатель государственной услуги, принимаю на себя весь и любой

риск  использования   электронной  почты  при    возможности   любых

злоумышленных  действий  третьих  лиц,  в  том  числе  мошенничества,

неуполномоченного  доступа  к  сведениям,  содержащимся в информации,

разглашения  информации,  а  также  утраты  такой  информации  до ее

получения, вызванной сбоями в работе электронной почты, оборудования,

используемого  для  передачи  электронных  сообщений  и/или  каналов

электронной  передачи данных, не зависящих от уполномоченного органа

государственной власти  Калининградской  области.   Соглашаюсь,  что

должным  доказательством  факта и даты при предоставлении информации

посредством    электронной    почты   является   электронная   копия

отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий

программного  обеспечения.  Соглашаюсь,   что   на   предоставленный

уполномоченный  орган государственной власти Калининградской области

в  рамках  предоставления  государственной  услуги адрес электронной

почты  по  усмотрению  уполномоченного органа государственной власти

Калининградской  области  может   быть   направлена   дополнительная

информация.

_________________________                 __________________________

(подпись заявителя)                         (фамилия, инициалы)