Приложение N 1. Заявление "Предоставление земельного участка в аренду под существующими объектами недвижимости"

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельного участка в аренду
под существующими объектами недвижимости",
утвержденным постановлением администрации
МО "Гусевский городской округ"
от "25" февраля 2016 г. N 249

                                                 Главе администрации

                                       МО "Гусевский городской округ"

                                       _____________________________

Заявление

"Предоставление земельного участка в аренду под существующими объектами недвижимости"

Я, _________________________________________________________________

    (полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)

имеющий(ая) паспорт серии _____ N _____ код подразделения __________,

____________________________________________________________________,

              (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___" _________ _____ г. _____________________________________,

            (когда выдан)                   (кем выдан)

проживающий(ая) по адресу __________________________________________

                   (полностью адрес регистрации по месту жительства)

______________________________, контактный телефон _________________,

действующий(ая) по доверенности от "____"_______20____г. ___________

____________________________________________________________________

              (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям _________________________________________________,

                          (наименование и реквизиты документа)

от имени ___________________________________________________________,

           (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего(ей) по адресу _________________________________________

                  (полностью адрес регистрации по месту жительства)

прошу  предоставить в аренду в аренду с множественностью лиц с целью

использования под __________________________________________________

                        (вид разрешенного использования участка)

земельный участок с кадастровым номером ____________________________,

расположенный по адресу: ___________________________________________

____________________________________________________________________

                         (адрес земельного участка)

Решение  о  предварительном  согласовании  предоставления земельного

участка - (заполняется, если принималось)

_____________________________ от "___" __________ 20___ года N _____

(вид решения - постановление

      или распоряжение)

Сведения,  указанные  в  заявлении,  достоверны.  Документы   (копии

документов),  приложенные  к  заявлению,  соответствуют  требованиям,

установленным  законодательством  РФ,  на    момент   предоставления

заявления  эти  документы   действительны  и  содержат   достоверные

сведения.

Расписку в приеме заявления получил(а).

"

"

20

г. "

" ч "

" мин.

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу ______________________________________________________________ (указать адрес)

Х	выдать при личном обращении

направить ссылку на электронный документ, размещенный на официальном сайте, по адресу электронной почты ______________________________________________________________ (указать адрес)

направить в виде электронного документа по адресу электронной почты ________________________________________________________ (указать адрес)

Я,  получатель  муниципальной  услуги, принимаю на себя весь и любой

риск   использования   электронной   почты   при  возможности  любых

злоумышленных  действий  третьих  лиц,  в  том  числе  мошенничества,

неуполномоченного  доступа  к  сведениям,  содержащимся в информации,

разглашения  информации,  а  также  утрату  такой  информации  до ее

получения, вызванную сбоями в работе электронной почты, оборудования,

используемого  для  передачи   электронных   сообщений и/или каналов

электронной   передачи   данных,   не   зависящих  от  администрации.

Соглашаюсь,   что   должным    доказательством   факта   и  даты при

предоставлении  информации   посредством  электронной почты является

электронная  копия  отправленного сообщения и/или электронные записи

в  журналах  действий  программного  обеспечения. Соглашаюсь, что на

предоставленный  администрации в рамках предоставления муниципальной

услуги  адрес  электронной  почты  по усмотрению администрации может

быть направлена дополнительная информация.

(подпись заявителя)		(фамилия, инициалы)

Вход. N _________, дата _________________