Приложение N 2. Заявка на предоставление права пользования участками недр местного значения

Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления
Министерством природных ресурсов и экологии
Калининградской области Государственной услуги
по предоставлению права пользования участками
недр местного значения для геологического изучения
в целях поисков и оценки подземных вод, для добычи
подземных вод или геологического изучения в целях
поисков и оценки подземных вод и их добычи

                              Министру природных ресурсов и экологии

                              Калининградской области

                              ______________________________________

Заявка

на предоставление права пользования участками недр местного значения

1. Заявитель _______________________________________________________,

  (организационно-правовая форма, наименование (полное, сокращенное)

(для индивидуального предпринимателя - ФИО, место жительства, данные

               документа, удостоверяющего личность)

в лице _____________________________________________________________

                       (должность, ФИО руководителя)

просит  Вас предоставить право пользования участком (участками) недр

местного значения.

2. Цель  предоставления  права  пользования  участками недр местного

значения  (для  геологического  изучения  в  целях  поисков и оценки

подземных  вод,  для  добычи  подземных  вод  (для  целей  питьевого

водоснабжения  и  (или)  технологического обеспечения водой) или для

геологического  изучения  в  целях  поисков и оценки подземных вод и

их добычи)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

3. Местоположение  участка недр местного значения в административно-

территориальном отношении: _________________________________________

____________________________________________________________________

4. Планируемый объем добычи подземных вод __________________________

                                                   (м3/сут.)

5. Данные о руководителе (ФИО, должность, контактный телефон)

____________________________________________________________________

6. Реквизиты    свидетельства    о    государственной    регистрации

юридического лица (индивидуального предпринимателя)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

7. Общероссийский классификатор видов экономической деятельности

____________________________________________________________________

                     (ОКВЭД с расшифровкой кода)

8. ИНН,  ОГРН   (ОГРНИП   (для   индивидуального   предпринимателя)),

почтовый адрес, местонахождение ____________________________________

____________________________________________________________________

9. Контактный телефон __________________; факс _____________________;

e-mail: ____________________________________________________________

10. Банковские реквизиты ___________________________________________

11. Опись прилагаемых документов

Руководитель (должность) ___________    __________________________

                          (подпись)      (фамилия, имя, отчество)

Дата

М.П. (при наличии)