Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3
Административному регламенту предоставления
Министерством природных ресурсов и экологии
Калининградской области Государственной услуги
по предоставлению права пользования участками
недр местного значения для геологического изучения
в целях поисков и оценки подземных вод, для добычи
подземных вод или геологического изучения в целях
поисков и оценки подземных вод и их добычи

Согласие

на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

в  соответствии  с  п. 4  ст. 9  Федерального  закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных", зарегистрирован__ по адресу: _____

____________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: _________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (наименование документа, N , сведения о дате выдачи документа и

                           выдавшем его органе)

Доверенность от "___" ________ _____ г. N ______

(или реквизиты иного документа, подтверждающего полномочия

представителя)

в целях ____________________________________________________________

                           (указать цель обработки данных)

даю согласие _______________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

  (указать наименование или Ф.И.О. оператора, получающего согласие

                    субъекта персональных данных)

находящемуся по адресу: ____________________________________________

____________________________________________________________________

на обработку моих персональных данных, а именно: ___________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указать  перечень  персональных данных, на обработку которых дается

              согласие субъекта персональных данных)

то   есть   на   совершение  действий,  предусмотренных  п. 3  ст. 3

Федерального  закона  от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

"___" _____________ _____ г.

Субъект персональных данных:

_______________/ ______________

  (подпись)         (Ф.И.О.)