Приложение N 2. Заявление об определении использования земельного участка, на который действие градостроительного регламента не распространяется или для которого градостроительный регламент не устанавливается (форма)

Приложение N 2
к административному регламенту Агентства по
архитектуре, градостроению и перспективному
развитию Калининградской области по
предоставлению Агентством по архитектуре,
градостроению и перспективному развитию
Калининградской области государственной
услуги по определению использования земельного
участка, на который действие градостроительного
регламента не распространяется или для которого
градостроительный регламент не устанавливается

форма заявления

                           В Агентство по архитектуре, градостроению

                                    и перспективному развитию

                                     Калининградской области

Заявление

об определении использования земельного участка, на который действие градостроительного регламента не распространяется или для которого градостроительный регламент не устанавливается

Заполняется физическим лицом

Я, _________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

имеющий(ая) паспорт N _______,  выдан "___" ____________ ______ года,

____________________________________________________________________,

                  (наименование органа, выдавшего документ)

код подразделения _____, проживающий(ая)  по  адресу: ______________,

____________________________________________________________________

           (полностью адрес регистрации по месту жительства)

контактный телефон ____________________, e-mail ____________________,

Заполняется представителем юридического лица

____________________________________________________________________,

                 (полное наименование юридического лица)

зарегистрированное _________________________________________________,

              (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

____________________________________________________________________,

документ, подтверждающий государственную регистрацию _______________

____________________________________________________________________,

                   (наименование и реквизиты документа)

место нахождения и адрес ___________________________________________

____________________________________________________________________,

         (полностью адрес регистрации и место нахождения)

контактный телефон __________________, e-mail ______________________,

действующий(ая) на основании _______________________________________,

             (документ, подтверждающий полномочия лица,

                 интересы которого представляются)

Заполняется представителем физического лица

____________________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                      представителя заявителя)

имеющий(ая) паспорт N __________, выдан   "___" _________ _____ года,

____________________________________________________________________,

                (наименование органа, выдавшего документ)

код подразделения ______, проживающий(ая) по адресу: _______________,

____________________________________________________________________,

           (полностью адрес регистрации по месту жительства)

____________________________________________________________________,

контактный телефон _________________, e-mail _______________________,

действующий(ая) от имени ___________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

_________________________, проживающего по адресу: _________________

____________________________________________________________________,

            (полностью адрес регистрации по месту жительства)

на основании _______________________________________________________

          (указываются наименование и реквизиты доверенности,

                     иного документа, предоставляющего

____________________________________________________________________,

право на представление интересов заявителя, ф.и.о. нотариуса, округ)

____________________________________________________________________,

Прошу  определить  использование  земельного  участка,  на   который

действие  градостроительного  регламента не распространяется или для

которого градостроительный регламент не устанавливается:

вид права на земельный участок
местоположение (адрес) земельного участка
кадастровый номер земельного участка
разрешенный вид использования земельного участка
испрашиваемый вид разрешенного использования земельного участка
правоустанавливающие документы на земельный участок или объект капитального строительства, в случае если в Едином государственном реестре недвижимости отсутствуют данные документы (их копии или сведения, содержащиеся в них) *
Выписка из ЕГРН в отношении земельного участка*

* сведения, необходимые для предоставления государственной услуги, находящиеся в распоряжении органов, предоставляющих государственные услуги, иных государственных органов, органов местного самоуправления, подведомственных им организациях, участвующих в предоставлении государственных и муниципальных услуг

Сведения,  указанные  в  заявлении,  достоверны.  Копии   документов,

приложенные  к уведомлению, соответствуют требованиям, установленным

законодательством  Российской  Федерации, на момент подачи заявления

действительны и содержат достоверные сведения.

Расписку в приеме заявления получил(а).

"___" ________ 20___ г. "___" час "___" мин.

Ответ прошу:

Выдать при личном обращении ________________________________________

Направить почтовым отправлением по адресу: _________________________

____________________________________________________________________.

Я,  получатель государственной услуги, принимаю на себя весь и любой

риск  использования  электронной   почты   при   возможности   любых

злоумышленных  действий  третьих  лиц,   в  том  числе мошенничества,

неуполномоченного  доступа  к  сведениям,  содержащимся в информации,

разглашения  информации,  а  также  утраты  такой   информации до ее

получения, вызванной сбоями в работе электронной почты, оборудования,

используемого  для  передачи  электронных  сообщений  и/или  каналов

электронной  передачи данных, не зависящих от уполномоченного органа

государственной  власти  Калининградской  области.  Соглашаюсь,  что

должным  доказательством  факта и даты при предоставлении информации

посредством     электронной   почты   является   электронная   копия

отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий

программного  обеспечения.  Соглашаюсь,   что   на   предоставленный

уполномоченный орган государственной власти  Калининградской области

в  рамках   предоставления  государственной услуги адрес электронной

почты  по  усмотрению  уполномоченного органа государственной власти

Калининградской  области  может  быть    направлена   дополнительная

информация.

____________________________________________________________________

     (подпись заявителя)                  (фамилия, инициалы)