Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3
к административному регламенту Агентства по
архитектуре, градостроению и перспективному
развитию Калининградской области по
предоставлению Агентством по архитектуре,
градостроению и перспективному развитию
Калининградской области государственной
услуги по определению использования земельного
участка, на который действие градостроительного
регламента не распространяется или для которого
градостроительный регламент не устанавливается

Согласие

на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

в  соответствии  с  п. 4  ст. 9  Федерального  закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных", зарегистрирован__ по адресу: _____

документ, удостоверяющий личность: _________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (наименование документа, N, сведения о дате выдачи документа

                        и выдавшем его органе)

Доверенность от "___" ________ _____ г. N ______

(или реквизиты иного документа, подтверждающего полномочия

представителя)

в целях ____________________________________________________________

                        (указать цель обработки данных)

даю согласие _______________________________________________________

____________________________________________________________________

       (указать наименование или Ф.И.О. оператора, получающего

                согласие субъекта персональных данных)

находящемуся по адресу: ____________________________________________

____________________________________________________________________

на обработку моих персональных данных, а именно: ___________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указать  перечень  персональных данных, на обработку которых дается

                согласие субъекта персональных данных)

то  есть  на  совершение   действий,  предусмотренных   п. 3   ст. 3

Федерального  закона  от  27.07.2006 г.  N 152-ФЗ  "О   персональных

данных".

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня  отзыва  в

письменной форме.

"___" ________ _____ г.

Субъект персональных данных:

___________ /__________________

 (подпись)      (Ф.И.О.)