Приложение N 2. Заявление о проведении государственной экспертизы

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственным
автономным учреждением
Калининградской области
"Центр проектных экспертиз"
государственной услуги по проведению
государственной экспертизы
проектной документации и (или)
результатов инженерных изысканий

(На фирменном бланке заявителя)

                                                    Директору ГАУ КО

                                                    "ЦПЭиЦС"

                                                    ________________

Заявление

о проведении государственной экспертизы

____________________________________________________________________

    (наименование лица, обратившегося с заявлением о проведении

                    государственной экспертизы)

направляет на государственную экспертизу

____________________________________________________________________,

(указать  вид  направляемой  документации:  проектная  документация;

результаты инженерных изысканий; проектная документация и результаты

                         инженерных изысканий)

разработанных ______________________________________________________

     (наименование организации, выполнившей инженерные изыскания,

                и генеральной проектной организацией).

Финансирование строительства осуществляется за счет средств ________

____________________________________________________________________

    (указать наименование источника финансирования: федеральный,

       региональный или местный бюджет, внебюджетные средства).

Оплата проведения государственной экспертизы гарантируется.

I. Идентификационные сведения об объекте капитального  строительства:

а) наименование объекта предполагаемого строительства (реконструкции,

капитального ремонта): "___________________________________________",

     (в соответствии с документом, на основании которого принято

               решение о подготовке проектной документации)

б) почтовый (строительный) адрес объекта: __________________________,

в) основные технико-экономические показатели объекта (площадь, объем,

протяженность, количество этажей, производственная мощность и другие):

____________________________________________________________________.

II. Идентификационные   сведения   об   исполнителях   работ - лицах,

осуществивших  подготовку  проектной  документации   и   выполнивших

инженерные изыскания:1

а) полное  и сокращенное наименование юридического лица, фамилия имя

отчество  руководителя  организации  либо  фамилия,  имя,   отчество

индивидуального предпринимателя: ___________________________________,

б) информация  о  документе,   на   основании   которого   действует

исполнитель  работ  (устав,  приказ  на  руководителя,  доверенность

и т.д.) - для юридического лица: ___________________________________,

в) юридический адрес юридического лица: ____________________________,

г) фактический адрес юридического лица: ____________________________,

д) адрес электронной почты (E-mail): _______________________________,

е) телефон/факс организации, бухгалтерии: __________________________,

ж) банковские  реквизиты (полное  наименование  банка,  N расчетного

счета,  N лицевого счета,  N корреспондентский  счет,  БИК, ИНН, КПП)

____________________________________________________________________.

III. Идентификационные сведения о заявителе:

а) полное  и  сокращенное  наименование,  фамилия,   имя,   отчество

руководителя  юридического  лица   либо   фамилия,   имя,   отчество

физического лица: __________________________________________________,

б) юридический  адрес заявителя либо почтовый адрес места жительства

физического лица: __________________________________________________,

в) фактический адрес заявителя: ____________________________________,

г) реквизиты   документов,   удостоверяющих   личность   физического

лица: ______________________________________________________________,

д) информация о документе, на основании которого действует Заявитель

при подписании договора (устав, приказ на руководителя, доверенность

и т.д.) - для  юридического  лица,  либо   реквизиты    гражданского

паспорта - для физического лица: ___________________________________,

е) адрес электронной почты (E-mail): _______________________________,

ж) телефон/факс организации, бухгалтерии: __________________________,

з) банковские  реквизиты  (полное  наименование  банка, N расчетного

счета,  N лицевого  счета,  N корреспондентский  счет, БИК, ИНН, КПП)

____________________________________________________________________.

IV. Идентификационные сведения о застройщике:

а) полное и сокращенное наименование юридического лица, фамилия, имя,

отчество  руководителя  застройщика  либо  фамилия,  имя,   отчество

физического лица: __________________________________________________,

б) информация  о   документе,  на   основании   которого   действует

исполнитель  работ  (устав,  приказ  на  руководителя,  доверенность

и т.д.) - для юридического лица: ___________________________________,

в) юридический адрес юридического лица: ____________________________,

г) фактический адрес юридического лица: ____________________________,

д) адрес электронной почты (E-mail): _______________________________,

е) телефон/факс организации, бухгалтерии: __________________________,

ж) банковские  реквизиты  (полное  наименование  банка, N расчетного

счета,  N лицевого  счета,  N корреспондентский  счет, БИК, ИНН, КПП)

____________________________________________________________________,

з) сведения   о  документе(ах)  о   правах  на   земельный   участок

(земельные  участки),   на  котором(ых)   планируется   осуществлять

строительство    (реконструкцию,    капитальный    ремонт)   объекта

капитального строительства, подтверждающие полномочия застройщика2

V. Идентификационные сведения о техническом заказчике:

а) полное и сокращенное наименование юридического лица, фамилия, имя,

отчество  руководителя  технического  заказчика  либо  фамилия,  имя,

отчество физического лица: _________________________________________,

б) информация  о  документе,   на   основании   которого   действует

исполнитель  работ  (устав,  приказ  на  руководителя,  доверенность

и т.д.) - для юридического лица: ___________________________________,

в) юридический адрес юридического лица: ____________________________,

г) фактический адрес юридического лица: ____________________________,

д) адрес электронной почты (E-mail): _______________________________,

е) телефон/факс организации, бухгалтерии: __________________________,

ж) банковские  реквизиты  (полное  наименование  банка, N расчетного

счета,  N лицевого  счета,  N корреспондентский  счет, БИК, ИНН, КПП)

____________________________________________________________________

Документы,  представляемые для проведения государственной экспертизы

в электронной форме, соответствуют подлинникам на бумажном носителе.

Приложения:3

Руководитель   _______________         _____________________________

 (должность)      (подпись)                    (и.о. фамилия)

                                 МП.

                            (при наличии)

1 - при наличии нескольких лиц, осуществивших подготовку проектной документации и (или) выполнивших инженерные изыскания, приводятся сведения по каждому такому лицу, при этом первым указывается лицо, выполняющее функцию генерального проектировщика.

2 - Документ(ы) прикладываются к заявлению.

3 - в соответствии с перечнем документов, установленных Положением об организации и проведении государственной экспертизы, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 5 марта 2007 г. N 145 (пункты 13-16).