Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги по возврату лицу, получившему порубочный билет, компенсационной стоимости сохраненных в неповрежденном состоянии зеленых насаждений, разрешенных к вырубке (сносу), в ходе осуществления строительства, реконструкции, капитального ремонта объектов капитального строительства (Образец заполнения заявления (для физического лица)

Приложение N 2
к Административному регламенту

Образец заполнения заявления (для физического лица)

                          Заместителю главы администрации,

                          председателю комитета городского хозяйства

                          администрации городского округа

                          "Город Калининград"

Заявление

о предоставлении муниципальной услуги по возврату лицу, получившему порубочный билет, компенсационной стоимости сохраненных в неповрежденном состоянии зеленых насаждений, разрешенных к вырубке (сносу), в ходе осуществления строительства, реконструкции, капитального ремонта объектов капитального строительства

Я, _Иванов Иван Иванович,___________________________________________

     (полностью фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                              заявителя)

имеющий(ая) паспорт серии_0000_N 000000_ код подразделения _000-000,_

____________________________________________________________________,

(иной документ, удостоверяющий личность)

выданный "10" января 2001 г.  ОВД Московского района г. Калининграда,

             (когда выдан)                 (кем выдан)

проживающий(ая) по адресу ____г. Калининград, ул. Дзержинского, 10___

             (полностью адрес регистрации по месту жительства)

_______________________, контактный телефон _8-911-111-11-11________,

действующий(ая) по доверенности от

"___" _______ 20___ г. _____________________________________________

____________________________________________________________________,

                          (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям _________________________________________________,

                          (наименование и реквизиты документа)

от имени ___________________________________________________________,

        (полностью фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                                заявителя)

проживающего(ей) по адресу _________________________________________,

              (полностью адрес регистрации по месту жительства)

прошу  возместить  мне  компенсационную  стоимость   сохраненных   в

неповрежденном состоянии зеленых насаждений.

Реквизиты:

____________________________________________________________________

ИНН/КПП 3903003375/0

Калининградский Филиал

ОАО "БАНК САНКТ-ПЕТЕРБУРГ" г. Калининград

р/с 40817810804550046215

к/с 30101810000000000886

БИК 042748886

Перечисленных  платежным  поручением  N 1518 от  05.07.2017  в сумме

125300 рублей

(указываются  банковские  реквизиты  счета,  на  который должна быть

перечислена  компенсационная  стоимость сохраненных в неповрежденном

состоянии  зеленых  насаждений,  номер  и дата  платежного поручения,

которым  было  произведено  перечисление  компенсационной  стоимости

на счет Комитета)

____________________________________________________________________

Сведения,  необходимые   для  предоставления  муниципальной   услуги,

находящиеся  в распоряжении органов, предоставляющих государственные

услуги,    иных    государственных    органов,    органов   местного

самоуправления,  подведомственных  им  организаций,  участвующих   в

предоставлении государственных и муниципальных услуг:

____________________________________________________________________

1) акта освидетельствования места вырубки (сноса) зеленых насаждений

N 5, выдан 15.07.2017 ______________________________________________

____________________________________________________________________

Расписку в приеме документов получил(а)

"_02_" ___08___ 20_17_ г. "_10_" ч. "_15_" мин.

Ответ прошу:

 /---\

 |   | направить почтовым отправлением по адресу ___________________

 \---/                                             (указать адрес)

 /---\

 |   | направить по электронной почте  по адресу ___________________

 \---/                                             (указать адрес)

 /---\

 | V | выдать при личном обращении

 \---/

Я,  получатель  муниципальной  услуги, принимаю на себя весь и любой

риск   использования  электронной   почты  при   возможности   любых

злоумышленных  действий  третьих  лиц,  в  том  числе  мошенничества,

неуполномоченного  доступа  к  сведениям,  содержащимся в информации,

разглашения  информации,  а  также  утраты  такой  информации  до ее

получения, вызванной сбоями в работе электронной почты, оборудования,

используемого  для  передачи  электронных  сообщений,  и/или каналов

электронной  передачи   данных,  не   зависящих   от   администрации.

Соглашаюсь,  что   должным   доказательством   факта  и   даты   при

предоставлении  информации  посредством  электронной  почты является

электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в

журналах  действий  программного  обеспечения.  Соглашаюсь,  что  на

предоставленный  администрации в рамках предоставления муниципальной

услуги  адрес  электронной  почты  по усмотрению администрации может

быть направлена дополнительная информация.

_____________________________       __________И.И. Иванов___________

     (подпись заявителя)                  (фамилия, инициалы)

Вход. N __33-55-88__, дата ___02.08.2017___