Приложение N 4. Заявление о предоставлении муниципальной услуги по возврату лицу, получившему порубочный билет, компенсационной стоимости сохраненных в неповрежденном состоянии зеленых насаждений, разрешенных к вырубке (сносу), в ходе осуществления строительства, реконструкции, капитального ремонта объектов капитального строительства (Образец заполнения заявления (для юридического лица)

Приложение N 4
к Административному регламенту

Образец заполнения заявления (для юридического лица)

                          Заместителю главы администрации,

                          председателю комитета городского хозяйства

                          администрации городского округа

                          "Город Калининград"

Заявление

о предоставлении муниципальной услуги по возврату лицу, получившему порубочный билет, компенсационной стоимости сохраненных в неповрежденном состоянии зеленых насаждений, разрешенных к вырубке (сносу), в ходе осуществления строительства, реконструкции, капитального ремонта объектов капитального строительства

_________Общество с ограниченной ответственностью "Ромашка"_________

____________________________________________________________________

         (полное фирменное наименование юридического лица)

ОГРН _______1103920000000_________ ИНН _________390600000000,_______

место  нахождения  организации  (место  регистрации  индивидуального

предпринимателя):

_______________г. Калининград, ул. Дзержинского, 10_________________

в лице _________________Иванова Ивана Ивановича_____________________

      (полностью фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

контактный телефон ___8-911-111-11-11,____ действующего(ей) от имени

юридического лица

/---\ без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать

|   | от  имени юридического лица без доверенности в силу закона или

\---/ учредительных документов)

/---\

| X | на основании доверенности ______б/н от 14.11.2014 г.__________,

\---/                           (указываются реквизиты доверенности)

прошу  возместить  мне  компенсационную  стоимость   сохраненных   в

неповрежденном состоянии зеленых насаждений.

Реквизиты:

____________________________________________________________________

ИНН/КПП 3903003375/390401001

Калининградский Филиал

ОАО "БАНК САНКТ-ПЕТЕРБУРГ" г. Калининград

р/с 40817810804550046215

к/с 30101810000000000886

БИК 042748886

Перечисленных  платежным  поручением  N 1518  от  05.07.2017 в сумме

125300 рублей

(указываются  банковские  реквизиты  счета,  на  который должна быть

перечислена  компенсационная  стоимость сохраненных в неповрежденном

состоянии  зеленых  насаждений,  номер  и  дата платежного поручения,

которым  было  произведено  перечисление  компенсационной  стоимости

                           на счет Комитета)

____________________________________________________________________

Сведения,  необходимые  для   предоставления  муниципальной   услуги,

находящиеся  в распоряжении органов, предоставляющих государственные

услуги,     иных    государственных    органов,   органов   местного

самоуправления,  подведомственных  им  организаций,  участвующих   в

предоставлении государственных и муниципальных услуг:

____________________________________________________________________

1) акт  освидетельствования места вырубки (сноса) зеленых насаждений

N 5, выдан 15.07.2017 ______________________________________________

____________________________________________________________________

Расписку в приеме документов получил(а)

"_15_" ____08______ 20_17_ г. "_10_" ч. "_15_" мин.

Ответ прошу:

 /---\

 |   | направить почтовым отправлением по адресу ___________________

 \---/                                             (указать адрес)

 /---\

 |   | направить по электронной  почте по адресу ___________________

 \---/                                             (указать адрес)

 /---\

 | V | выдать при личном обращении

 \---/

Я,  получатель  муниципальной  услуги, принимаю на себя весь и любой

риск   использования  электронной   почты  при   возможности   любых

злоумышленных  действий  третьих  лиц,  в  том  числе  мошенничества,

неуполномоченного  доступа  к  сведениям,  содержащимся в информации,

разглашения  информации,  а  также  утраты  такой  информации  до ее

получения, вызванной сбоями в работе электронной почты, оборудования,

используемого  для  передачи  электронных  сообщений,  и/или каналов

электронной  передачи   данных,  не   зависящих   от   администрации.

Соглашаюсь,  что   должным   доказательством   факта  и   даты   при

предоставлении  информации  посредством  электронной  почты является

электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в

журналах  действий  программного  обеспечения.  Соглашаюсь,  что  на

предоставленный  администрации в рамках предоставления муниципальной

услуги  адрес  электронной  почты  по усмотрению администрации может

быть направлена дополнительная информация.

_______________________________    _________И.И. Иванов_____________

      (подпись заявителя)                 (фамилия, инициалы)

Вход. N __33-55-88__, дата ___15.08.2017___