Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги по возврату лицу, получившему порубочный билет, компенсационной стоимости сохраненных в неповрежденном состоянии зеленых насаждений, разрешенных к вырубке (сносу), в ходе осуществления строительства, реконструкции, капитального ремонта объектов капитального строительства (Примерная форма заявления (для физического лица)

Приложение N 1
к Административному регламенту

Примерная форма заявления (для физического лица)

                          Заместителю главы администрации,

                          председателю комитета городского хозяйства

                          администрации городского округа

                          "Город Калининград"

Заявление

о предоставлении муниципальной услуги по возврату лицу, получившему порубочный билет, компенсационной стоимости сохраненных в неповрежденном состоянии зеленых насаждений, разрешенных к вырубке (сносу), в ходе осуществления строительства, реконструкции, капитального ремонта объектов капитального строительства

Я, _________________________________________________________________,

     (полностью фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                             заявителя)

имеющий(ая) паспорт серии ______ N _______ код подразделения _______,

____________________________________________________________________,

              (иной документ, удостоверяющий личность)

выданный "___" ______________ г. ___________________________________,

              (когда выдан)                (кем выдан)

проживающий(ая) по адресу __________________________________________

            (полностью адрес регистрации по месту жительства)

_____________________________, контактный телефон __________________,

действующий(ая) по доверенности от

"____" _______ 20__ г. _____________________________________________

____________________________________________________________________,

                 (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям _________________________________________________,

                       (наименование и реквизиты документа)

от имени ___________________________________________________________,

      (полностью фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                             заявителя)

проживающего(ей) по адресу _________________________________________,

             (полностью адрес регистрации по месту жительства)

прошу  возместить  мне  компенсационную  стоимость   сохраненных   в

неповрежденном состоянии зеленых насаждений.

Реквизиты:

____________________________________________________________________

(указываются  банковские  реквизиты  счета,  на  который должна быть

перечислена  компенсационная  стоимость сохраненных в неповрежденном

состоянии  зеленых  насаждений,  номер  и  дата платежного поручения,

которым  было  произведено перечисление компенсационной стоимости на

                           счет Комитета)

____________________________________________________________________

Сведения,  необходимые  для  предоставления  муниципальной    услуги,

находящиеся  в распоряжении органов, предоставляющих государственные

услуги,    иных   государственных    органов,    органов    местного

самоуправления,  подведомственных  им  организаций,  участвующих   в

предоставлении государственных и муниципальных услуг:

____________________________________________________________________

1) Номер и дата акта освидетельствования ___________________________

____________________________________________________________________

Сведения, указанные в заявлении, достоверны.

Расписку в приеме документов получил(а).

"___" _______________ 20____ г. "____" ч. "_____" мин.

Ответ прошу:

 /---\

 |   | направить почтовым отправлением по адресу ___________________

 \---/                                             (указать адрес)

 /---\

 |   | направить по электронной почте  по адресу ___________________

 \---/                                             (указать адрес)

 /---\

 |   | выдать при личном обращении

 \---/

Я,  получатель  муниципальной  услуги, принимаю на себя весь и любой

риск   использования  электронной   почты  при   возможности   любых

злоумышленных  действий  третьих  лиц,  в  том  числе  мошенничества,

неуполномоченного  доступа  к  сведениям,  содержащимся в информации,

разглашения  информации,  а  также  утраты  такой  информации  до ее

получения, вызванной сбоями в работе электронной почты, оборудования,

используемого  для  передачи  электронных  сообщений,  и/или каналов

электронной  передачи   данных,  не   зависящих   от   администрации.

Соглашаюсь,  что   должным   доказательством   факта  и   даты   при

предоставлении  информации  посредством  электронной  почты является

электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в

журналах  действий  программного  обеспечения.  Соглашаюсь,  что  на

предоставленный  администрации в рамках предоставления муниципальной

услуги  адрес  электронной  почты  по усмотрению администрации может

быть направлена дополнительная информация.

_______________________________    _________________________________

      (подпись заявителя)                  (фамилия, инициалы)

Вход. N ____________, дата _____________