Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги "О выдаче направления на оказание бесплатной юридической помощи гражданам, оказавшимся в трудной жизненной ситуации"

Приложение N 2
к Административному регламенту
"Выдача направления на оказание
бесплатной юридической помощи"

Заявление

о предоставлении муниципальной услуги "О выдаче направления на оказание бесплатной юридической помощи гражданам, оказавшимся в трудной жизненной ситуации"

                        В отдел социальной защиты населения

                        администрации МО "Полесский городской округ"

                        От_Иванова Сергея Петровича_________________

                        (Фамилия, Имя, Отчество лица, оказавшегося в

                                 трудной жизненной ситуации)

                        Паспорт:   серия   27 09   N 555555    выдан

                        30.05.2005 г.  ОВД Краснознаменского  района

                        _ Калининградской области __________________

                            (данные паспорта, иного документа

                                удостоверяющего гражданство)

                        проживающего  фактически:  ул. Липовая, д. 5

                        пос. Новая    Деревня    Полесского   района,

                        регистрация по месту жительства: ___________

                        ул. Калининградская, д. 5 "а", кв.7 ________

                        г. Полесск _________________________________

                           (указать место фактического проживания,

                               регистрацию по месту жительства)

Прошу  выдать  направление на оказание бесплатной юридической помощи

государственным    бюро,    адвокатами,    являющимися   участниками

государственной  системы юридической помощи в связи нахождением меня

в следующей трудной жизненной ситуации

_______________ Я являюсь сиротой __________________________________

     (излагаются обстоятельства трудной жизненной ситуации)

____________________________________________________________________

Выражаю  свое  согласие  на  обработку  моих   персональных   данных,

необходимых для предоставления вышеуказанного направления.

"05" марта 2016 г.               ______________Иванов_______________

                      Подпись заявителя либо законного представителя)

Заявление принято

"___" ______________20___г. и зарегистрировано за N ___________

____________________________________________________________________

               (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)