Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги О выдаче направления на оказание бесплатной юридической помощи гражданам, оказавшимся в трудной жизненной ситуации

Приложение N 1
к Административному регламенту
"Выдача направления на оказание
бесплатной юридической помощи"

Заявление

о предоставлении муниципальной услуги О выдаче направления на оказание бесплатной юридической помощи гражданам, оказавшимся в трудной жизненной ситуации

                        В отдел социальной защиты населения

                        администрации МО "Полесский городской округ"

                        От _________________________________________

                        (Фамилия, Имя, Отчество лица, оказавшегося в

                                 трудной жизненной ситуации)

                        ____________________________________________

                        ____________________________________________

                        ____________________________________________

                            (данные паспорта, иного документа

                                удостоверяющего гражданство)

                        проживающего _______________________________

                          (указать место фактического проживания,

                               регистрацию по месту жительства)

Прошу  выдать  направление на оказание бесплатной юридической помощи

государственным    бюро,   адвокатами,    являющимися    участниками

государственной системы юридической  помощи в связи нахождением меня

в следующей трудной жизненной ситуации

____________________________________________________________________

       (излагаются обстоятельства трудной жизненной ситуации)

____________________________________________________________________

Выражаю  свое   согласие  на  обработку  моих  персональных   данных,

необходимых для предоставления вышеуказанного направления.

"____" __________ 20__г.     _______________________________________

                      Подпись заявителя либо законного представителя)

Заявление принято

"___" ______________20___г. и зарегистрировано за N ________________

____________________________________________________________________

             (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)