Приложение N 2. Акт обследования условий жизни несовершеннолетнего гражданина и его семьи

Приложение N 2
к Порядку межведомственного
взаимодействия Министерства
социальной политики
Калининградской области,
Министерства образования
Калининградской области,
Министерства здравоохранения
Калининградской области
при организации работы по раннему
выявлению неблагополучных семей

Форма

Бланк органа социальной защиты населения.

Дата составления акта

Акт

обследования условий жизни несовершеннолетнего гражданина и его семьи

Дата обследования "   "                20     г.

Фамилия,   имя,   отчество   (при  наличии),  должность  специалиста,

проводившего обследование

____________________________________________________________________

Проводилось   обследование   условий    жизни    несовершеннолетнего

гражданина (далее - ребенок)

____________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

	свидетельство о рождении: серия ________________ N ______________________________________
	(когда и кем выдано)
	паспорт ______________________________________________________________________________
	(когда и кем выдан)

место жительства ___________________________________________________

____________________________________________________________________,

        (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания ___________________________________________________

____________________________________________________________________

   (адрес места фактического проживания и проведения обследования)

1. Сведения о родителях ребенка.

1.1. Мать __________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии))

дата и место рождения ______________________________________________,

место жительства ___________________________________________________

         (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

____________________________________________________________________,

место пребывания ___________________________________________________

____________________________________________________________________.

   (адрес места фактического проживания и проведения обследования)

Сведения  о  трудовой  деятельности  (работает/не  работает, указать

должность  и  место  работы,  контактные  телефоны; режим и характер

работы; среднемесячный доход; иные сведения)

Участие  матери  в  воспитании  и  содержании  ребенка (проживает/не

проживает  совместно  с  ребенком; проявление привязанности, сколько

времени  проводит  с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли

расположением  ребенка,  имеет  ли  влияние  на ребенка, способность

обеспечить  основные  потребности  ребенка  (в  пище, жилье, гигиене,

уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи) и т.д.)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

1.2. Отец __________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии))

дата и место рождения ______________________________________________,

место жительства ___________________________________________________

           (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

____________________________________________________________________,

место пребывания ___________________________________________________

____________________________________________________________________.

   (адрес места фактического проживания и проведения обследования)

Сведения  о  трудовой  деятельности  (работает/не  работает, указать

должность  и  место  работы,  контактные  телефоны; режим и характер

работы; среднемесячный доход; иные сведения)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

Участие  отца  в  воспитании  и  содержании  ребенка   (проживает/не

проживает  совместно  с  ребенком; проявление привязанности, сколько

времени  проводит  с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли

расположением  ребенка,  имеет  ли  влияние  на ребенка, способность

обеспечить  основные  потребности  ребенка  (в  пище, жилье, гигиене,

уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи) и т.д.) __________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

1.3. Родители  в   зарегистрированном   браке   состоят/не   состоят;

проживают совместно/раздельно.

2. Сведения о ребенке.

2.1. Состояние  здоровья (общая визуальная оценка уровня физического

развития  и  его  соответствие возрасту ребенка, наличие заболеваний,

особых  потребностей  в  медицинском   обслуживании,   лекарственном

обеспечении;  наличие  признаков  физического  и (или)  психического

насилия над ребенком) ______________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________;

2.2. Внешний  вид (соблюдение  норм  личной гигиены ребенка, наличие,

качество и состояние одежды и обуви, ее соответствие сезону, а также

возрасту и полу ребенка и т.д.) ____________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

2.3. Социальная  адаптация  (наличие  навыков  общения с окружающими,

навыков    самообслуживания    в    соответствии   с   возрастом   и

индивидуальными   особенностями   развития   ребенка,   адекватность

поведения ребенка в различной обстановке и т.д.) ___________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

2.4. Воспитание  и  образование  (форма   освоения   образовательных

программ,  посещение  образовательных   учреждений,  в   том   числе

учреждений  дополнительного  образования  детей; успехи и проблемы в

освоении  образовательных  программ  в  соответствии  с  возрастом и

индивидуальными  особенностями  развития  ребенка; режим дня ребенка

(режим  сна,  питания,  их  соответствие  возрасту  и индивидуальным

особенностям),  организация  свободного  времени  и  отдыха  ребенка;

наличие развивающей и обучающей среды) _____________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________;

2.5. Обеспечение  безопасности   (отсутствие   доступа   к   опасным

предметам  в  быту, медикаментам, электроприборам, газу и т.п., риск

нанесения ребенку вреда как в домашних условиях, так и вне дома)

2.6. Удовлетворение эмоциональных потребностей ребенка

3. Семейное окружение.

3.1. Состав семьи (лица, проживающие совместно с ребенком)

Ф.И.О., год рождения	Степень родства с ребенком	Проживает постоянно/временно/не проживает	Участвует/не участвует в воспитании и содержании ребенка

3.2. Сведения об иных родственниках ребенка ________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________;

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) степень родства,

                           место жительства)

3.3. Отношения,  сложившиеся  между  членами  семьи,   их   характер

(особенности  общения с детьми, детей между собой; семейные ценности,

традиции, семейная история, уклад жизни семьи, распределение ролей в

семье, круг общения  родителей; социальные связи ребенка и его семьи

с соседями, знакомыми,  контакты ребенка со сверстниками, педагогами,

воспитателями) _____________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________;

3.4. Социальные  связи  ребенка  и его  семьи (с соседями, знакомыми,

контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями и т.д.)_

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________;

3.5. Кто фактически осуществляет уход и надзор за ребенком (родители,

другие члены семьи, соседи, другие лица) ___________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

4. Жилищно-бытовые и имущественные условия.

4.1. Жилая площадь, на которой проживает ___________________________,

                                         (фамилия, инициалы ребенка)

составляет ___________ кв. м, состоит из _____ комнат, размер каждой

комнаты: ____ кв. м, ____ кв. м, ____ кв. м на этаже в этажном доме.

4.2. Собственником (нанимателем) жилой площади является ____________

____________________________________________________________________;

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства

                         по отношению к ребенку)

а. Качество   дома  (кирпичный,  панельный,  деревянный  и  т.п.;  в

нормальном  состоянии,  ветхий,  аварийный;  комнаты  сухие, светлые,

проходные и прочее)

4.4. Благоустройство  дома  и жилой площади (водопровод, канализация,

какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) _________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________;

4.5. Санитарно-гигиеническое  состояние   жилой   площади   (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) __________________________

____________________________________________________________________;

4.6. Жилищно-бытовые  условия  ребенка  (наличие  отдельной  комнаты,

уголка, места для сна, игр, занятий, игрушек, книг и т.д.) _________

____________________________________________________________________

4.7. Структура  доходов  семьи  (основные  источники  дохода (доходы

родителей  и  иных  членов  семьи,  алименты,  пенсии, пособия, иные

социальные выплаты); среднемесячный и среднедушевой доход семьи) ___

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________;

4.8. Сведения об имуществе и имущественных правах ребенка __________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________;

4.9. Достаточность    доходов   семьи   для   обеспечения   основных

потребностей  ребенка (продукты питания, одежда и обувь, медицинское

обслуживание, игрушки  и игры, печатная  и аудиовизуальная продукция,

школьно-письменные и канцелярские принадлежности и пр.)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

5. Результаты  беседы  с  ребенком о его отношении и привязанности к

каждому из родителей и другим членам семьи _________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

6. Результаты  опроса  лиц, располагающих данными о взаимоотношениях

родителей с ребенком, их поведении в быту и т.д. ___________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

7. Условия,  представляющие  угрозу  жизни или здоровью ребенка либо

препятствующие его нормальному воспитанию и развитию _______________:

                                               (имеются/отсутствуют)

7.1. _______________________________________________________________;

7.2. _______________________________________________________________;

7.3. и т.д. ________________________________________________________

8. Обстоятельства,  свидетельствующие  об  отсутствии  родительского

попечения над ребенком _____________________________________________:

                                     (имеются/ отсутствуют)

8.1. _______________________________________________________________;

8.2. _______________________________________________________________;

8.3. и т.д. ________________________________________________________

9. Дополнительные данные обследования ______________________________

____________________________________________________________________

10. Выводы.

10.1. Угроза  жизни,  здоровью,  нормальному  воспитанию  и развитию

ребенка

____________________________________________________________________

                     (фамилия, инициалы ребенка)

____________________________________________________________________

      (отсутствует; имеется со стороны родителей, одного из них,

                      со стороны других членов семьи)

____________________________________________________________________;

10.2. Родительское попечение над ребенком __________________________

                                          (фамилия, инициалы ребенка)

____________________________________________________________________;

          (имеется/отсутствует со стороны обоих родителей

                       (единственного родителя))

10.3. Помощь,  в  которой  нуждается  ребенок  (социальная, правовая,

психолого-педагогическая, медицинская, материальная и т.д.) ________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________;

10.4. Помощь,  в  которой  нуждается   семья  (социальная,  правовая,

психологическая, медицинская, материальная и т.д.) _________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________;

10.5. Рекомендуемые     формы   защиты    прав   ребенка   (оказание

консультативной  и  иной  помощи  с  указанием органов и организаций,

оказывающих  помощь;  отобрание  в  порядке,  установленном семейным

законодательством;     временное      помещение     в    организацию

(образовательную,  медицинскую,  оказывающую  социальные услуги, для

детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей и т.д.

____________________________________________________________________

Подпись лица, проводившего обследование ____________________________

Утверждаю

____________________________     _____________   ___________________

   (руководитель органа             (подпись)          (Ф.И.О.)

социальной защиты населения)