Приложение N 3. Заявление законного представителя о временном помещении ребенка в организацию для детей-сирот

Приложение N 3
к Порядку выдачи направлений
в организации для детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
Калининградской области

                                      В орган опеки и попечительства

                                      ______________________________

                                      ______________________________

                                                                  от

                                      ______________________________

                                      ______________________________

                                      Ф.И.О. законного представителя

                                                     Данные паспорта

                                      ______________________________

                                      ______________________________

                                      ______________________________

                                      ______________________________

                                              Адрес места жительства

                                                  (места пребывания)

                                      ______________________________

                                      ______________________________

                                      ______________________________

                                      ______________________________

                                      Телефон ______________________

Заявление

законного представителя о временном помещении ребенка в организацию для детей-сирот

Я, _________________________________________________________________,

                      Ф.И.О. законного представителя

Прошу  поместить  моего(мою)   сына/дочь/подопечного _______________

____________________________________________________________________

                        Ф.И.О., дата рождения

в  организацию  для  детей-сирот  и  детей, оставшихся без попечения

родителей,   на   срок  с __________________ по __________________ в

связи с ____________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указываются причины для направления помещения несовершеннолетнего в

                     организацию для детей-сирот)

Перечень прилагаемых документов:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных

данных  и  персональных  данных  моего  ребенка  в  органе  опеки  и

попечительства

"___" __________ _____ г.   _______________   ______________________

       дата                     подпись            И.О. Фамилия