Приложение N 2. Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка для индивидуального жилищного строительства

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                         Примерный образец заявления

                                  Комитет муниципального имущества и

                                  земельных  ресурсов  Администрации

Заявление

о предварительном согласовании предоставления земельного участка для индивидуального жилищного строительства

Я,__________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

имеющий(ая) паспорт серии _______ N _______ код подразделения ______

____________________________________________________________________,

           (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

выданный "___" _____________ г. ____________________________________,

              (когда выдан)                (кем выдан)

проживающий(ая) по адресу __________________________________________

              (полностью адрес регистрации по месту жительства)

_________________________, контактный телефон ______________________,

действующий(ая) на основании _______________________________________

____________________________________________________________________

       (указываются реквизиты доверенности или иного документа,

                       подтверждающего полномочия)

от имени ___________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

проживающего(ей) по адресу _________________________________________,

           (полностью адрес регистрации по месту жительства)

имеющего(ей) паспорт серии _______ N _______ код подразделения _____

____________________________________________________________________,

         (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

выданный "___" ______________ г. ___________________________________

             (когда выдан)                   (кем выдан)

прошу предварительно согласовать предоставление земельного участка:

кадастровый  номер  (в  случае если

границы земельного участка подлежат

уточнению):                          _______________________________,

кадастровый(е) номер(а)

(из которого(ых) предусмотрено

образование земельного участка):     _______________________________,

вид права (аренда, собственность

за плату - нужное указать):          _______________________________,

цель использования:                  _______________________________

Реквизиты решения об утверждении

проекта   межевания   территории:    _______________________________

Реквизиты решения об утверждении

документа территориального

планирования и (или) проекта

планировки территории:               _______________________________

Приложение: ________________________________________________________

Результат  (промежуточный  результат)  предоставления  муниципальной

услуги прошу:

 /---\

 |   | 1) направить почтовым отправлением по адресу ________________

 \---/                                               (указать адрес)

 /---\

 |   | 2) выдать при личном обращении

 \---/

 /---\

 |   | 3) направить по адресу электронной почты     ________________

 \---/    в виде электронного документа              (указать адрес)

 /---\

 |   | 4) направить в виде ссылки на документ,

 \---/    размещенный на официальном сайте, по

          адресу электронной почты                  ________________

                                                     (указать адрес)

При  выборе  способа  выдачи  результата  (промежуточного результата)

муниципальной  услуги 3 или 4 обязательно в качестве дополнительного

должен быть указан способ выдачи результата 1 или 2.

Сведения,  указанные  в  заявлении,  достоверны.   Документы  (копии

документов),  приложенные  к  заявлению,  соответствуют  требованиям,

установленным  законодательством   Российской  Федерации,  на момент

представления  заявления  эти   документы  действительны  и содержат

достоверные сведения.

Расписку в приеме документов получил (а).

"____" _________ 20___ г. "___" ч. "____" мин.

Вход. N ________, дата "___" ______ 20__ г.

_____________________________      _________________________________

      (подпись заявителя)                  (фамилия, инициалы)