Приложение N 4. Заявление о предоставлении земельного участка для индивидуального жилищного строительства

Приложение N 4
к Административному регламенту

                                         Примерный образец заявления

                                  Комитет муниципального имущества и

                                  земельных  ресурсов  Администрации

Заявление

о предоставлении земельного участка для индивидуального жилищного строительства

Я,__________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

имеющий(ая) паспорт серии ________ N _______ код подразделения _____

____________________________________________________________________,

         (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

выданный "___" ______________ г. ___________________________________,

             (когда выдан)                 (кем выдан)

проживающий(ая) по адресу __________________________________________

             (полностью адрес регистрации по месту жительства)

_______________________, контактный телефон ________________________,

действующий(ая) на основании _______________________________________

____________________________________________________________________

      (указываются реквизиты доверенности или иного документа,

                       подтверждающего полномочия)

от имени ___________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

проживающего(ей) по адресу _________________________________________,

(полностью адрес регистрации по месту жительства)

имеющего(ей) паспорт серии _______ N _______ код подразделения _____

____________________________________________________________________,

            (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

выданный "___" _________ г. ________________________________________

            (когда выдан)                  (кем выдан)

прошу предоставить земельный участок:

кадастровый номер:                 _________________________________,

вид права (аренда, собственность

за плату - нужное указать):        _________________________________,

цель использования:                _________________________________

Реквизиты решения о предварительном

согласовании земельного участка:   _________________________________

Реквизиты решения об утверждении

документа территориального

планирования и (или) проекта

планировки территории (которыми

предусмотрено образование

испрашиваемого земельного участка): ________________________________

Приложение: ________________________________________________________

Результат  (промежуточный  результат)  предоставления  муниципальной

услуги прошу:

 /---\

 |   | 1) направить почтовым отправлением по адресу ________________

 \---/                                               (указать адрес)

 /---\

 |   | 2) выдать при личном обращении

 \---/

 /---\

 |   | 3) направить по адресу электронной почты ____________________

 \---/    в виде электронного документа           (указать адрес)

 /---\

 |   | 4) направить в виде ссылки на документ,

 \---/    размещенный на официальном сайте, по

          адресу электронной почты              ____________________

                                                  (указать адрес)

При  выборе  способа  выдачи  результата  (промежуточного результата)

муниципальной  услуги 3 или 4 обязательно в качестве дополнительного

должен быть указан способ выдачи результата 1 или 2.

Сведения,  указанные  в  заявлении,  достоверны.  Документы   (копии

документов),  приложенные  к  заявлению,  соответствуют  требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

представления  заявления  эти  документы  действительны  и  содержат

достоверные сведения.

Расписку в приеме документов получил(а).

"____" _________ 20___ г. "___" ч. "____" мин.

Вход. N ________, дата "___" ______ 20__ г.

_____________________________    ___________________________________

    (подпись заявителя)                   (фамилия, инициалы)