Приложение N 3. Заявление о предоставлении земельного участка для индивидуального жилищного строительства

Приложение N 3
к Административному регламенту

                              Примерный образец заполнения заявления

                                  Комитет муниципального имущества и

                                  земельных  ресурсов  Администрации

Заявление

о предоставлении земельного участка для индивидуального жилищного строительства

Я, ______________________Иванов Иван Иванович_______________________,

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

имеющий(ая) паспорт серии _2701_N 123456_ код подразделения _390-002_

____________________________________________________________________,

             (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

выданный _"01"__января 1995 г.___ ____ОВД Ленинградского района_____

                              __________г. Калининграда_____________,

             (когда выдан)                  (кем выдан)

проживающий(ая)  по  адресу _____г. Калининград, ул. Строителей  3-я,

                            _______________д. 25, кв. 12____________

                   (полностью адрес регистрации по месту жительства)

___________________________, контактный телефон _123456_____________,

действующий(ая) на основании _______________________________________

____________________________________________________________________

        (указываются реквизиты доверенности или иного документа,

                       подтверждающего полномочия)

от имени ___________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

проживающего(ей) по адресу _________________________________________,

             (полностью адрес регистрации по месту жительства)

имеющего(ей) паспорт серии _____ N _____ код подразделения _________

____________________________________________________________________,

            (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

выданный "___" _________ г. ________________________________________

            (когда выдан)                 (кем выдан)

прошу предоставить земельный участок:

кадастровый номер:                __________39:15:111215:100________,

вид права (аренда, собственность

за плату - нужное указать):       _______________аренда_____________,

цель использования:               _для строительства индивидуального

                                  ____________жилого дома___________

Реквизиты решения о предварительном __Постановление администрации___

согласовании земельного участка:    ____городского округа "Город____

                                    _Калининград от 01.01.2016 N 150_

Реквизиты решения об утверждении

документа территориального

планирования и (или) проекта

планировки территории (которыми   ___Постановление администрации____

предусмотрено образование         _____городского округа "Город_____

испрашиваемого земельного         Калининград" от 01.01.2014 N 1842_

участка):

Приложение: нет.

Результат  (промежуточный  результат)  предоставления  муниципальной

услуги прошу:

 /---\

 |   | 1) направить почтовым отправлением по адресу ________________

 \---/                                               (указать адрес)

 /---\

 | V | 2) выдать при личном обращении

 \---/

 /---\

 |   | 3) направить по адресу электронной почты     ________________

 \---/    в виде электронного документа              (указать адрес)

 /---\

 |   | 4) направить в виде ссылки на документ,

 \---/    размещенный на официальном сайте, по

          адресу электронной почты                  ________________

                                                     (указать адрес)

При  выборе  способа  выдачи  результата  (промежуточного результата)

муниципальной  услуги 3 или 4 обязательно в качестве дополнительного

должен быть указан способ выдачи результата 1 или 2.

Сведения,   указанные  в  заявлении,  достоверны.  Документы  (копии

документов),  приложенные  к  заявлению,  соответствуют  требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

представления  заявления  эти  документы  действительны  и  содержат

достоверные сведения.

Расписку в приеме документов получил (а).

"____" _________ 20___ г. "___" ч. "____" мин.

Вход. N ________, дата "___" ______ 20__ г.

______________Иванов_________       __________Иванов И.И.___________

       (подпись заявителя)                  (фамилия, инициалы)