Приложение N 1. Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка для индивидуального жилищного строительства

Приложение N 1
к Административному регламенту

                              Примерный образец заполнения заявления

                                  Комитет муниципального имущества и

                                  земельных  ресурсов  Администрации

Заявление

о предварительном согласовании предоставления земельного участка для индивидуального жилищного строительства

Я, ______________________Иванов Иван Иванович_______________________,

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

имеющий(ая) паспорт серии _2701_N _123456_ код подразделения 390-002_

____________________________________________________________________,

              (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

выданный "_01_" _января 1995_г. __ОВД Ленинградского района_________

                                ________г. Калининграда_____________,

             (когда выдан)                  (кем выдан)

проживающий(ая) по адресу _г. Калининград, ул. Строителей 3-я, д. 25,

                                        кв. 12__,

                  (полностью адрес регистрации по месту жительства)

____________________________, контактный телефон _123456____________,

действующий(ая) на основании _доверенности, удостоверенной нотариусом

Калининградского   городского   н.о.  Зотовой Н.Н.,   от  05.02.2016

___________________________реестровый N 3-1700______________________

      (указываются реквизиты доверенности или иного документа,

                       подтверждающего полномочия)

от имени ____________________Ивановой Ольги Ивановны________________,

         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

проживающего(ей) по адресу _г. Калининград, просп. Победы, 3________,

               (полностью адрес регистрации по месту жительства)

имеющего(ей) паспорт серии _2701_N 654321_ код подразделения 390-001_

____________________________________________________________________,

             (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

выданный "_31_" _Января 1990_ г. ____ОВД Центрального района________

                                 __________г. Калининграда__________

              (когда выдан)                   (кем выдан)

прошу предварительно согласовать предоставление земельного участка:

кадастровый номер (в случае если

границы земельного участка

подлежат уточнению):             ___________________________________,

кадастровый(е) номер(а)

(из которого(ых) предусмотрено

образование земельного участка): ___________________________________,

вид права (аренда, собственность

за плату - нужное указать):      _____________аренда________________,

цель использования:              _для строительства индивидуального_

                                 ____________жилого дома____________

Реквизиты решения об утверждении        _Постановление администрации

проекта межевания территории            городского округа "Город

(которым предусмотрено образование   Калининград от 01.01.2016 N 123

земельного участка):          _ (участок N 25 по проекту межевания)_

Реквизиты решения об утверждении

документа территориального

планирования и (или) проекта

планировки территории (которыми

предусмотрено образование участка): ________________________________

Приложение: 1) фрагмент проекта межевания.

            2) копия нотариальной доверенности.

Результат  (промежуточный  результат)  предоставления  муниципальной

услуги прошу:

 /---\

 |   | 1) направить почтовым отправлением по адресу ________________

 \---/                                               (указать адрес)

 /---\

 | V | 2) выдать при личном обращении

 \---/

 /---\

 |   | 3) направить по адресу электронной почты     ________________

 \---/    в виде электронного документа              (указать адрес)

 /---\

 |   | 4) направить в виде ссылки на документ,

 \---/    размещенный на официальном сайте, по

          адресу электронной почты                  ________________

                                                     (указать адрес)

При  выборе  способа  выдачи  результата  (промежуточного результата)

муниципальной  услуги 3 или 4 обязательно в качестве дополнительного

должен быть указан способ выдачи результата 1 или 2.

Сведения,  указанные  в  заявлении,  достоверны.  Документы   (копии

документов),  приложенные  к  заявлению,  соответствуют  требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

представления  заявления  эти  документы  действительны  и  содержат

достоверные сведения.

Расписку в приеме документов получил(а).

"____" _________ 20___ г. "___" ч. "____" мин.

Вход. N ________, дата "___" ______ 20__ г.

__________Иванов_________         ___________Иванов И.И.____________

     (подпись заявителя)                   (фамилия, инициалы)