Приложение N 4. Запрос о предоставлении муниципальной услуги по утверждению схемы расположения земельного участка на кадастровом плане территории

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Утверждение схемы расположения земельного
участка на кадастровом плане территории"

Запрос

о предоставлении муниципальной услуги по утверждению схемы расположения земельного участка на кадастровом плане территории

Я, _________________________________________________________________,

   (полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)

имеющий(ая) паспорт серии _______ N ______ код подразделения _______,

____________________________________________________________________,

             (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___" ___________ г. _________________________________________,

          (когда выдан)                   (кем выдан)

проживающий(ая) по адресу __________________________________________

           (полностью адрес регистрации по месту жительства)

______________________________, контактный телефон _________________,

действующий(ая) по доверенности от "___" _______ 20___ г. __________

____________________________________________________________________

                  (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям _________________________________________________,

                      (наименование и реквизиты документа)

от имени ___________________________________________________________,

            (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего(ей) по адресу _________________________________________

            (полностью адрес регистрации по месту жительства)

прошу  утвердить  схему   расположения    земельного   участка  (под

существующий  объект/под  многоквартирным  домом), расположенного по

адресу:

____________________________________________________________________,

              (адрес: город, улица, номер дома, корпуса)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                     (указать категорию объекта)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения,  необходимые  для  предоставления   муниципальной   услуги,

находящиеся  в распоряжении органов, предоставляющих государственные

услуги,    иных    государственных    органов,    органов   местного

самоуправления,  подведомственных  им  организаций,  участвующих   в

предоставлении государственных и муниципальных услуг:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения,  указанные  в  запросе,   достоверны.   Документы   (копии

документов),  приложенные  к  запросу,    соответствуют  требованиям,

установленным  законодательством  Российской   Федерации,  на момент

предоставления  запроса  эти  документы  действительны  и   содержат

достоверные сведения.

Расписку в приеме документов получил(а).

"___" _________ 20__ г. "___" ч. "___" мин.

Ответ прошу:

/---\

|   | направить почтовым отправлением по адресу ____________________

\---/                                             (указать адрес)

________________________     _______________________________________

   (подпись заявителя)                   (фамилия, инициалы)

Вход. N ___________, дата _____________