Приложение N 3. Представление к награждению Почетной грамотой Министерства регионального контроля (надзора) Калининградской области и к объявлению Благодарности Министерства регионального контроля (надзора) Калининградской области

Приложение N 3
к приказу Министерства
регионального контроля (надзора)
Калининградской области
от 19 декабря 2017 года N 3196

Представление

к награждению Почетной грамотой Министерства регионального контроля (надзора) Калининградской области и к объявлению Благодарности Министерства регионального контроля (надзора) Калининградской области

1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

2. Должность, место работы _________________________________________

                (наименование организации, учреждения)

____________________________________________________________________

3. Дата рождения ___________________________________________________

4. Образование _____________________________________________________

            (наименование учебного заведения, год окончания)

5. Ученая степень __________________________________________________

6. Классный чин ____________________________________________________

7. Стаж работы: общий ______________________________________________

в данной организации _______________________________________________

в занимаемой должности _____________________________________________

8. Краткая   характеристика    с    указанием    конкретных   заслуг

представляемого к поощрению:

9. Форма поощрения _________________________________________________

     (Почетная грамота Министерства, Благодарность Министерства)

_________________________________ __________ _______________________

(Должность лица, ходатайствующего  (подпись)  (расшифровка подписи)

           о поощрении)

"__" __________ 20__ г.