Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу Министерства экономики
Калининградской области
от 09 января 2018 года N 2

Форма

                                            В Министерство экономики

                                            Калининградской  области

Заявление

о заключении соглашения о предоставлении субсидии 1

Руководствуясь  Порядком  и  условиями  предоставления  субсидий  из

областного  бюджета  на  поддержку  юридических  лиц, осуществляющих

деятельность  на  территории  Калининградской  области, и резидентов

Особой  экономической зоны в Калининградской области, установленными

постановлением  Правительства  Калининградской области от 16 февраля

2016 года N 83 (далее - Порядок), _________________________________ 2

(далее - Заявитель), в лице ________________________, 3 действующего

на основании _______________________ 4 просит Министерство экономики

Калининградской  области  заключить   соглашение   о  предоставлении

субсидии  в _______ году,  в  связи  с  чем  представляет  следующие

сведения и документы:

1. Сведения о Заявителе:

1) ИНН/КПП ____________________/______________;

2) ОГРН ______________________________________;

3) регистрационный   номер   страхователя   в   Фонде    социального

страхования Российской Федерации ___________________________________;

4) регистрационный номер в Пенсионном Фонде Российской Федерации ___

____________________________________________________________________;

5) юридический адрес: ______________________________________________;

6) адрес для направления почтовой корреспонденции: _________________;

7) официальный адрес электронной почты: ____________________________;

8) контактный телефон, факс: _______________________________________;

9) контактное лицо Заявителя: ____________________________________. 5

2. Сведения  о  выполнении  обязательных  условий в целях заключения

соглашения о предоставлении субсидии:

1) между Заявителем и Правительством  Калининградской области в лице

Министерства экономики Калининградской области заключено ___________

от "____" ____________ 20__ года N _______; 6

2) Заявителем   открыт   в   территориальном   органе   Федерального

казначейства   лицевой   счет  для  учета  операций  со   средствами,

источником финансового обеспечения которых являются субсидии:

л/с N _____________________________;

р/с N _____________________________;

УФК по Калининградской области

Отделение _________________________;

БИК ______________________.

3. К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

1) проект  соглашения   о   предоставлении   субсидии,   заполненный,

подписанный  руководителем  и  скрепленный печатью Заявителя (при ее

наличии),  либо  подписанный  представителем Заявителя - оригиналы в

двух экземплярах на _________ листах каждый; 7

2) выписка  Единого  государственного  реестра  юридических  лиц   в

отношении Заявителя 8 от __________ - оригинал в одном экземпляре на

______ листах;

3) копия  устава  Заявителя  с  изменениями,  действующими на момент

подачи  настоящего  заявления,  заверенная подписью руководителя или

уполномоченного  представителя,  а  также  печатью  (при  ее наличии)

Заявителя - в одном экземпляре на _____________ листах;

4) копия (копии)  документа (документов)  о  назначении или избрании

руководителя Заявителя: ____________________________________________,

заверенная  (заверенные)  подписью  руководителя или уполномоченного

представителя,  а также печатью (при ее наличии) Заявителя - в одном

экземпляре на ________ листах; 9

5) копия    (копии)    документа    (документов),    подтверждающего

(подтверждающих)  назначение должностного лица, на которое возложено

ведение бухгалтерского учета: ______________________________________,

заверенная  (заверенные)  подписью  руководителя или уполномоченного

представителя,  а также печатью (при ее наличии) Заявителя - в одном

экземпляре на ____ листах; 10

6) доверенность (доверенности) ____________________________________ -

оригинал  (оригиналы)   в   одном  экземпляре   на _______ листах 11.

Подавая  настоящее  заявление, Заявитель (как юридическое лицо) дает

согласие  на проверку достоверности и полноты сведений, содержащихся

в  настоящем  заявлении  и  приложенных  к  нему  документах,  путем

направления  официальных  запросов в соответствующие органы власти и

организации.

Подписывая настоящее  заявление,  я  как  лицо, действующее от имени

Заявителя (как физическое лицо):

1) подтверждаю, что мне известно об ответственности за достоверность

и полноту сведений, содержащихся в настоящем заявлении и приложенных

к нему документах, которую несет Заявитель в соответствии с Порядком;

2) предупрежден,  что  в  случае  несогласия   на   обработку   моих

персональных  данных,  настоящее заявление не может быть рассмотрено

Министерством экономики Калининградской области;

3) своей  волей  и  в  своем  интересе  даю согласие оператору 12 на

обработку  моих  персональных  данных:   фамилия,   имя,   отчество;

паспортные данные; адрес регистрации;

4) мне  разъяснены  мои  права и обязанности, связанные с обработкой

персональных  данных,  в том числе, моя обязанность проинформировать

оператора  в  случае изменения моих персональных данных; мое право в

любое    время    отозвать    свое    согласие   путем   направления

соответствующего письменного заявления оператору.

Подпись руководителя Заявителя либо уполномоченного им лица:

__________________ /____________________/

Место для печати

(при ее наличии)

Заполняется специалистом 13: Отметки по вопросу полноты представленных документов 14: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Специалист ______________________/_________________________

1 Настоящее заявление заполняется Заявителем шрифтом, имеющим размер не менее 12 пт и не более 14 пт.

2 Указывается полное наименование Заявителя в соответствии с действующей редакцией устава, включая знаки, символы и регистр букв.

3 Указывается полностью должность и Ф.И.О. лица, подписавшего заявление от имени Заявителя.

4 Указывается вид и реквизиты документа, подтверждающего полномочия лица на подписание заявления.

5 Указывается полностью должность и Ф.И.О. контактного лица.

6 Указываются полное наименование и реквизиты инвестиционного соглашения или соглашения о взаимных обязательствах по сохранению условий и параметров осуществления деятельности.

7 Проект соглашения представляется по форме, установленной Министерством финансов Калининградской области, при этом на лицевой стороне в правом нижнем углу каждого листа проекта соглашения проставляется виза руководителя или представителя Заявителя, подписавшего проект соглашения.

8 Указывается, в случае представления данного документа Заявителем (представление данного документа не является обязательным), дата выдачи выписки налоговым органом не должна быть позднее 10 рабочих дней до дня обращения с настоящим заявлением.

9 Указывается (указываются) полное (полные) наименование (я) и реквизиты представленного (представленных) документа (документов) (протокола общего собрания, решения единственного участника или иного документа о назначении или избрании руководителя Заявителя).

10 Указывается (указываются) полное (полные) наименование (наименования) и реквизиты представленного (представленных) документа (документов) (приказа о назначении главного бухгалтера Заявителя или иного должностного лица, на которое возложено ведение бухгалтерского учета, либо договора об оказании услуг по ведению бухгалтерского учета и документа, подтверждающего полномочия лица на ведение бухгалтерского учета Заявителя, назначенного или уполномоченного в рамках договора об оказании услуг по ведению бухгалтерского учета).

11 Предоставляется (предоставляются) в случае совершения действий представителем (представителями) Заявителя; указываются сведения о доверенности (доверенностях): номер (при его наличии), кем, когда и кому выдана, срок действия, сведения о документе, удостоверяющем личность доверенного лица.

12 Под оператором в данном случае понимается Министерство экономики Калининградской области, ГКУКО "Информационно-расчетный центр" и (или) многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, осуществляющих обработку персональных данных Заявителя (как физического лица).

13 Заполняется специалистом ГКУКО "Информационно-расчетный центр" или многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг в зависимости от места обращения Заявителя.

14 Указывается информация о том, представлены ли Заявителем документы в полном объеме согласно Порядку, в случае представления документов в неполном объеме, указывается наименование документов, которые отсутствуют.