Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Министерства экономики
Калининградской области
от 09 января 2018 года N 2

Форма

                                            В Министерство экономики

                                            Калининградской  области

Заявление

о заключении соглашения о взаимных обязательствах по сохранению условий и параметров осуществления деятельности 1

Руководствуясь  Порядком  и  условиями  предоставления  субсидий  из

областного  бюджета  на  поддержку  юридических  лиц, осуществляющих

деятельность  на  территории  Калининградской  области, и резидентов

Особой  экономической зоны в Калининградской области, установленными

постановлением Правительства  Калининградской  области от 16 февраля

2016 года N 83 (далее - Порядок), _________________________________ 2

(далее - Заявитель), в лице ______________________________________, 3

действующего на основании _________________________________________ 4

просит  Правительство  Калининградской  области  в лице Министерства

экономики  Калининградской  области  заключить соглашение о взаимных

обязательствах  по  сохранению  условий  и  параметров осуществления

деятельности,  в  связи  с  чем,  представляет  следующие сведения и

документы:

1. Сведения о Заявителе:

1) ИНН/КПП _________________/__________________;

2) ОГРН _______________________________________;

3) дата государственной регистрации и ОГРН юридического лица,

правопреемником которого является Заявитель: ____________________; 5

4) вид(ы)  экономической деятельности: __________________________; 6

5) дата  регистрации и присвоенный номер в едином реестре резидентов

Особой экономической зоны в Калининградской области: ____________; 7

6) юридический адрес: _____________________________________________;

7) адрес для направления почтовой корреспонденции: ________________;

8) официальный адрес электронной почты: ___________________________;

9) контактный телефон, факс: ______________________________________;

10) контактное лицо Заявителя: __________________________________. 8

2. Сведения о технико-экономических параметрах Заявителя, подлежащие

отражению  в   соглашении  о  взаимных  обязательствах по сохранению

условий и параметров осуществления деятельности:

1) производство товаров (продукции) в ассортименте: 9

N п/п	Наименование товара (продукции) 10	Код ТН ВЭД (до 4-го знака включительно) 11	Годовая проектная мощность
			Единица измерения	Количество	Тыс. рублей

2) оказание услуг (производство работ): 12

N п/п	Вид услуг (работ)	Код по ОКВЭД (включая субпозиции)	Годовая проектная мощность, тыс. рублей

3) создание и содержание Заявителем рабочих мест в количестве:

____________ чел. (первый календарный год), в том числе промышленно-

производственный персонал __________ чел.;

____________ чел. (второй календарный год), в том числе промышленно-

производственный персонал __________ чел.;

____________ чел. (третий календарный год), в том числе промышленно-

производственный персонал __________ чел.;

4) Сохранение  для  работников  Заявителя  среднемесячной заработной

платы:

___________________________________ рублей (первый календарный год);

___________________________________ рублей (второй календарный год);

___________________________________ рублей (третий календарный год).

3. К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

1) проект соглашения о взаимных обязательствах по сохранению условий

и  параметров  осуществления  деятельности, заполненный, подписанный

руководителем и скрепленный печатью Заявителя (при ее наличии), либо

подписанный  представителем Заявителя - оригиналы в двух экземплярах

на ____ листах каждый; 13

2) 14 документ, свидетельствующий об осуществлении юридическим лицом

на  момент  вступления  в силу Федерального закона от 10 января 2006

года N 16-ФЗ "Об Особой экономической зоне в Калининградской области

и  о  внесении изменений в некоторые законодательные акты Российской

Федерации"  деятельности  на  территории Особой экономической зоны в

Калининградской  области  на   основании  Федерального   закона   от

22 января 1996  года   N 13-ФЗ   "Об   Особой   экономической   зоне

в Калининградской области": ___________________________________ 15 -

оригинал 16 в одном экземпляре на ________ листах;

3) доверенность (доверенности) 17 ________________________________ -

оригинал (оригиналы) в одном экземпляре на ____________ листах.

Подавая  настоящее  заявление, Заявитель (как юридическое лицо) дает

согласие  на проверку достоверности и полноты сведений, содержащихся

в  настоящем  заявлении  и приложенных  к  нему  документах,   путем

направления  официальных  запросов в соответствующие органы власти и

организации.

Подписывая  настоящее  заявление,  я  как лицо, действующее от имени

Заявителя (как физическое лицо):

1) подтверждаю, что мне известно об ответственности за достоверность

и полноту сведений, содержащихся в настоящем заявлении и приложенных

к нему документах, которую несет Заявитель в соответствии с Порядком;

2) предупрежден,  что  в  случае   несогласия  на   обработку   моих

персональных  данных,  настоящее заявление не может быть рассмотрено

Министерством экономики Калининградской области;

3) своей  волей  и  в   своем  интересе даю согласие оператору 18 на

обработку  моих  персональных   данных:   фамилия,   имя,   отчество;

паспортные данные; адрес регистрации;

4) мне  разъяснены  мои  права и обязанности, связанные с обработкой

персональных  данных,  в том числе, моя обязанность проинформировать

оператора  в случае  изменения моих персональных данных; мое право в

любое    время    отозвать    свое    согласие   путем   направления

соответствующего письменного заявления оператору.

Подпись руководителя Заявителя либо уполномоченного им лица:

_______________________________ /______________________/

Место для печати

(при ее наличии)

Заполняется специалистом 19: Отметки по вопросу полноты представленных документов: 20 ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Специалист ______________________/_________________________

1 Настоящее заявление заполняется Заявителем шрифтом, имеющим размер не менее 12 пт и не более 14 пт.

2 Указывается полное наименование Заявителя в соответствии с действующей редакцией устава, включая знаки, символы и регистр букв.

3 Указывается полностью должность и Ф.И.О. лица, подписавшего заявление от имени Заявителя.

4 Указывается вид и реквизиты документа, подтверждающего полномочия лица на подписание заявления.

5 Заполняется в случае, если Заявитель является правопреемником юридического лица, указанного в подпункте 1 пункта 3 Порядка.

6 Указывается (указываются) вид (ы) деятельности, отраженный (отраженные) в ЕГРЮЛ в отношении Заявителя, которые Заявитель планирует осуществлять в рамках реализации условий соглашения о взаимных обязательствах по сохранению условий и параметров осуществления деятельности, код (коды) ОКВЭД.

7 Заполняется Заявителями - резидентами Особой экономической зоны в Калининградской области.

8 Указывается полностью должность и Ф.И.О. контактного лица.

9 Заполняется в случае, если результатом осуществляемого (осуществляемых) Заявителем вида (ов) экономической деятельности, указанного (указанных) в подпункте 4 пункта 1 настоящего заявления, является производство товаров. В случае если количество производимых товаров превышает 10 единиц, сведения о них оформляются приложением к настоящему заявлению, которое отдельно подписывается Заявителем, в пункте указывается ссылка на номер и наименование приложения.

10 Указывается (указываются) наименование (наименования) производимого (производимых) товара (товаров) (продукции).

11 Код товарной номенклатуры внешнеэкономической деятельности, далее в скобках указывается наименование товара (продукции), согласно указанному коду.

12 Заполняется в случае, если результатом осуществляемого (осуществляемых) Заявителем вида (ов) экономической деятельности, указанного (указанных) в подпункте 4 пункта 1 настоящего заявления, является оказание услуг (производство работ). В случае если количество видов оказываемых услуг (производимых работ) превышает 10 единиц, сведения о них оформляются приложением к настоящему заявлению, которое отдельно подписывается Заявителем, в пункте указывается ссылка на номер и наименование приложения.

13 Проект соглашения представляется по форме, утвержденной постановлением Правительства Калининградской области от 16 февраля 2016 года N 82 "Об утверждении типовых форм инвестиционного соглашения и соглашения о взаимных обязательствах по сохранению условий и параметров осуществления деятельности", при этом на лицевой стороне в правом нижнем углу каждого листа проекта соглашения проставляется виза руководителя или представителя Заявителя, подписавшего проект соглашения.

14 Указывается и представляется Заявителем, соответствующим требованиям подпункта 1 пункта 3 Порядка, либо Заявителем, являющимся правопреемником юридического лица, указанного в подпункте 1 пункта 3 Порядка.

15 Указывается наименование и реквизиты документа, предусмотренного подпунктом 2 пункта 4 Порядка (коммерческий, транспортный перевозочный или таможенный документ).

16 В случае представления копии вместо слова "оригинал" указывается "копия, заверенная подписью руководителя или уполномоченного представителя, а также печатью (при наличии) Заявителя".

17 Предоставляется (предоставляются) в случае совершения действий представителем (представителями) Заявителя; указываются сведения о доверенности (доверенностях): номер (при его наличии), кем, когда и кому выдана, срок действия, сведения о документе, удостоверяющем личность доверенного лица.

18 Под оператором в данном случае понимается Министерство экономики Калининградской области, ГКУКО "Информационно-расчетный центр" и (или) многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, осуществляющих обработку персональных данных Заявителя (как физического лица).

19 Заполняется специалистом ГКУКО "Информационно-расчетный центр" или многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг в зависимости от места обращения Заявителя.

20 Указывается информация о том, представлены ли Заявителем документы в полном объеме согласно Порядку, в случае представления документов в неполном объеме, указывается наименование документов, которые отсутствуют.