Приложение N 3. Заявление-анкета на получение государственной услуги

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление ежемесячного пособия
студенческим семьям, имеющим детей"

ОГКУ "Центр социальной поддержки населения"

Заявление-анкета

1. Фамилия, Имя, Отчество: ________________ СНИЛС: _________________

2. Адрес  проживания в Калининградской области (регистрации по месту

жительства,  регистрации  по  месту   пребывания,  установленный   в

судебном порядке): _________________________________________________

Адрес фактического проживания: _____________________________________

3. Контактные данные:

телефон: _____________, адрес электронной почты: ___________________

4. Документ, удостоверяющий личность:

Серия		Дата рождения		Место рождения
Номер		Дата выдачи		Дата регистрации

5. Сведения  о составе семьи (гражданах, влияющих на назначение меры

социальной поддержки)

N	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Удостоверение личности (номер, серия, дата выдачи)	Степень родства с заявителем	Адрес регистрации (временной регистрации)	Адрес проживания
1
2
3
4

6. К заявлению прилагаю следующие документы:

Наименование документа	Реквизиты документа
	Серия	Номер	Дата выдачи	Срок действия

7. Прошу назначить (продлить, прекратить):

N	Наименование меры социальной поддержки	Назначить выплату	Продлить выплату	Прекратить выплату
1		X	X
2			X	X
3		X		X

8. Дополнительные  сведения о доходах членов семьи и обстоятельствах,

влияющих  на  назначение  меры социальной поддержки (указать нужное):

- пенсионные выплаты _______________________________________________;

        (нет / получают: Ф.И.О. членов семьи, орган, в котором

                осуществляется пенсионное обеспечение)

- алименты _________________________________________________________;

(1. Являюсь  взыскателем алиментов. Алименты получаю, подтверждающий

документ (справку,  соглашение, иные документы) прилагаю. 2. Являюсь

взыскателем  алиментов. Алименты не получаю, подтверждающий документ

(справку,  исполнительный  лист)  прилагаю. 3. Являюсь   взыскателем

алиментов.  Алименты  не  получаю   по   причине   розыска  должника.

4. Взыскателем алиментов не являюсь. 5. Иное.)

- выплаты  страхового  обеспечения  по   обязательному   социальному

страхованию ________________________________________________________

                          (нет / получают: Ф.И.О

____________________________________________________________________

членов  семьи,  вид выплаты: пособие по временной нетрудоспособности,

  по беременности и родам; ежемесячное по уходу за ребенком и пр.)

- стипендии ________________________________________________________;

              (нет / получают: Ф.И.О. членов семьи; наименование

                          образовательной организации)

- выплаты безработным гражданам ____________________________________;

                               (нет / получают: Ф.И.О. членов семьи)

- иные доходы ______________________________________________________

  (нет / получают: Ф.И.О. членов семьи, вид дохода, место получения)

____________________________________________________________________;

- иные сведения ____________________________________________________

____________________________________________________________________

Правильность    и    полноту    указанных    сведений    подтверждаю.

Подпись _____________________

         (подпись заявителя)

9. Причитающиеся денежные средства прошу выплачивать/перечислять:

9.1. Наименование банка

отделение/филиал банка

р/счет

9.2. ОПС по месту жительства

10. При  возникновении  обстоятельств,  влияющих  на право и условия

получения  мер  социальной  поддержки  (отсутствие  занятости    без

уважительной  причины;  превышение   среднедушевого   дохода   семьи

установленной  величины  прожиточного  минимума  на  душу  населения;

помещение  ребенка  на  полное государственное  обеспечение; лишение

(ограничение) одного из родителей родительских прав, перемена  места

жительства;  смена  фамилии,  имени,  отчества;  закрытие (изменение)

расчетного счета, предъявленного для перечисления выплаты; получение

денежных  средств  на  детей,  находящихся  под опекой),  обязуюсь в

течение 10-ти дней сообщить о них в ОГКУ "Центр социальной поддержки

населения".

Предупрежден(а)  об  ответственности за предоставление недостоверной

информации и обязанности извещать об изменениях, влияющих на выплату

пособия.  В  случае обнаружения переплаты пособия, возникшей по моей

вине, обязуюсь возместить.

Против  запроса  дополнительных сведений обо мне и членах моей семьи,

необходимых для назначения пособия, не возражаю.

Подпись ____________________________

             (подпись заявителя)

Являюсь __________________________ на основании ____________________

     (законным представителем (родителем, опекуном, попечителем) /

             доверенным лицом / поручителем - указать нужное)

______________________________________________ от _________ 20____ г.

____________________________________________________________________

                      (ФИО, подпись представителя)

Дата _______ 20___ г.                Подпись _______________________

                                                (подпись заявителя)

Заявление N ______ и документы гражданина _____________ принял:

                     _______________________________________________

                     (дата, должность, подпись, фамилия специалиста)

--------------------------------------------------------------------

- заполняется ОГКУ "Центр социальной поддержки населения"

Заявление поступило из МФЦ ______ принял: __________________________

                           (дата)         (дата, должность, подпись,

                                              фамилия специалиста)

Проверено, в БД обл. ЭСРН (значится/не значится). Назначенные МСП:__

____________________________________________________________________

    (указать вид(ы) назначенных пособий, компенсаций и иных выплат)

Выплата прекращена с: ______________ _______________________________

                    (дата: хх.хх.хххх) (дата, должность, подпись,

                                           фамилия специалиста)

--------------------------------------------------------------------

- заполняется специалистами отдела назначения По данному заявлению принято решение. "___" _________ 20 г.
Руководитель	_____________/	/
Исполнитель	_____________/	/
МП.

--------------------------------------------------------------------

- выдается МФЦ

                                          __________________________

                                               (наименование МФЦ)

Расписка

в приеме от заявителя документов о предоставлении Государственной услуги

N дела: _________________

Заявитель: _________________________________________________________

Адрес заявителя: ___________________________________________________

Ф.И.О. предоставившего документы: __________________________________

Телефон предоставившего документы __________________________________

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Количество экземпляров		Количество листов		Отметка о выдаче докум. заявителю
		Подлинных	копий	Подлинных	В копиях	Подлинных	В копиях
1.

_______________________________    _________________________________

    (должность сотрудника,                  (подпись, Ф.И.О.)

     принявшего документы)

                                   _________________________________

                                   дата выдачи расписки (указывается

                                   сотрудником, принявшим документы)

Для сведения:

При  возникновении  обстоятельств,  влияющих  на  право  и   условия

получения  мер  социальной  поддержки  (отсутствие  занятости    без

уважительной  причины;  превышение   среднедушевого   дохода   семьи

установленной  величины  прожиточного  минимума  на  душу  населения;

помещение  ребенка  на  полное  государственное обеспечение; лишение

(ограничение)  одного из родителей родительских прав, перемена места

жительства;  смена  фамилии,  имени,  отчества;  закрытие (изменение)

расчетного счета, предъявленного для перечисления выплаты; получение

денежных  средств  на  детей,  находящихся под опекой), необходимо в

течение  10-ти  дней  сообщить  в  ОГКУ  "Центр социальной поддержки

населения".

--------------------------------------------------------------------

- выдается Центром

Расписка-уведомление

о приеме заявления

Заявление-анкета о назначении ______________________________________

____________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество гражданина)

и документы, представленные с заявлением:

N п/п	Наименование документа	Кол-во

принял:

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Должностное лицо
		Подпись	Расшифровка подписи

Для сведения:

При  возникновении  обстоятельств,  влияющих  на  право  и   условия

получения  мер  социальной  поддержки  (отсутствие   занятости   без

уважительной  причины;  превышение   среднедушевого   дохода   семьи

установленной  величины  прожиточного  минимума  на  душу  населения;

помещение  ребенка  на  полное  государственное обеспечение; лишение

(ограничение)  одного из родителей родительских прав, перемена места

жительства;  смена  фамилии,  имени,  отчества;  закрытие (изменение)

расчетного счета, предъявленного для перечисления выплаты; получение

денежных  средств  на  детей,  находящихся под опекой), необходимо в

течение  10-ти  дней  сообщить  в  ОГКУ  "Центр социальной поддержки

населения".