Приложение 1. Заявление об установлении сервитута (форма)

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Заключение соглашения
об установлении сервитута",
утвержденному постановлением
администрации МО
"Славский городской округ"
от "31" марта 2016 г. N 916

Форма

                      Главе администрации муниципального

                      образования "Славский городской округ"

                      ______________________________________________

                                          (Ф.И.О.)

                      от ___________________________________________

                         (Ф.И.О. лица, обращающегося за соглашением

                                 об установлении сервитута

                      ______________________________________________

                      ______________________________________________

                                или представителя заявителя)

                      ______________________________________________

                      (указываются данные документа, удостоверяющего

                      ______________________________________________,

                                 личность обратившегося лица)

                      действующего от имени ________________________

                                                     (Ф.И.О.)

                      ______________________________________________

                      на основании _________________________________

                                     (указываются данные документа,

                      ______________________________________________,

                          подтверждающего полномочия представителя

                                       заявителя)

                      контактный телефон ___________________________,

                      адрес для корреспонденции ____________________

Заявление

об установлении сервитута

По причине _________________________________________________________

____________________________________________________________________

          (Ф.И.О. или наименование заинтересованного лица)

заинтересован(о) в установлении сервитута __________________________

в форме ____________________________________________________________,

в границах _________________________________________________________,

на срок __________ на  земельный участок площадью ____________ кв. м

по адресу: _________________________________________________________,

кадастровый номер: ________________________, относящийся к категории

______________________________________________ земель, собственником

которого является __________________________________________________,

                   (Ф.И.О. или наименование заинтересованного лица)

что подтверждается _________________________________________________.

"___" ______________ 201__ г.          _____________________________

 (дата обращения заявителя)                      (подпись)