Приложение N 5. Итоговый протокол комиссии по оценке и отбору предложений заинтересованных лиц для формирования перечня общественных территорий для вынесения на голосование и включения объектов в ведомственную целевую программу "Формирование современной городской среды городского округа "Город Калининград" об итогах голосования

Приложение N 5
к Порядку

Форма

Итоговый протокол

комиссии по оценке и отбору предложений заинтересованных лиц для формирования перечня общественных территорий для вынесения на голосование и включения объектов в ведомственную целевую программу "Формирование современной городской среды городского округа "Город Калининград" об итогах голосования

"___" ____________ 2018 г.                            г. Калининград

Голосование проведено на __________________________ счетных участках.

                           (количество участков)

1.	Количество участников голосования, внесенных в списки на счетных участках		цифрами/ прописью
2.	Количество бюллетеней, находящихся в ящиках (урнах) для голосования		цифрами/ прописью
3.	Количество недействительных бюллетеней		цифрами/ прописью
4.	Количество действительных бюллетеней		цифрами/ прописью
5.	Количество неиспользованных бюллетеней		цифрами/ прописью
6.	Результаты голосования:
	N п/п	Наименование общественной территории	Количество голосов (цифрами/прописью)
	1.
	2.
	3.

Председатель комиссии: _________________ __________________

                            (Ф.И.О.)         (подпись)

Заместитель

председателя комиссии  _________________ __________________

                            (Ф.И.О.)         (подпись)

Секретарь комиссии:    _________________ __________________

                            (Ф.И.О.)         (подпись)

Члены комиссии:        _________________ __________________

                            (Ф.И.О.)         (подпись)

                       _________________ __________________

                            (Ф.И.О.)         (подпись)

Протокол подписан "___" __________ 2018 г. в ___ час. ___ мин.