Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
от 05 февраля 2018 года N 53

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Министерством
природных ресурсов и экологии
Калининградской области
государственной услуги по оформлению,
государственной регистрации и выдаче
лицензии на пользование недрами
на участках недр местного значения

                              Министру природных ресурсов и экологии

                              Калининградской области

                              ______________________________________

Заявка

на оформление лицензии на пользование недрами

1. Заявитель _______________________________________________________,

 (организационно-правовая форма, наименование (полное, сокращенное)

(для индивидуального предпринимателя - ФИО, место жительства, данные

                документа, удостоверяющего личность)

в лице _____________________________________________________________

                      (должность, ФИО руководителя)

просит Вас предоставить лицензию на пользование недрами.

2. Основание  для  предоставления  лицензии  на  пользование недрами

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

3. Целевое  назначение  использования участка недр местного значения

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

4. Планируемый объем добычи ________________________________________

                                  (тыс. т, тыс. м3, м3/сут.)

5. Срок, на который необходима лицензия ____________________________

6. Данные о руководителе (ФИО, должность, контактный телефон)

____________________________________________________________________

7. Реквизиты    свидетельства    о    государственной    регистрации

юридического лица (индивидуального предпринимателя) ________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

8. Общероссийский классификатор видов экономической деятельности ___

____________________________________________________________________

                      (ОКВЭД с расшифровкой кода)

9. ИНН,  ОГРН   (ОГРНИП   (для   индивидуального   предпринимателя),

почтовый адрес, местонахождение ____________________________________

____________________________________________________________________

10. Контактный телефон ___________________; факс ___________________;

e-mail: ____________________________________________________________

11. Банковские реквизиты ___________________________________________

12. Реквизиты  документа,  подтверждающего  оплату   государственной

пошлины ____________________________________________________________

____________________________________________________________________

13. Опись прилагаемых документов

Руководитель (должность) _____________    __________________________

                           (подпись)       (фамилия, имя, отчество)

Дата

М.П. (при наличии)

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Министерством
природных ресурсов и экологии
Калининградской области
государственной услуги по оформлению,
государственной регистрации и выдаче
лицензии на пользование недрами
на участках недр местного значения

                              Министру природных ресурсов и экологии

                              Калининградской области

                              ______________________________________

Заявка

на внесение изменений и дополнений в лицензию на пользование недрами

КЛГ ___________________________

1. Информация о Заявителе

Организационно-правовая форма
Полное наименование
Сокращенное наименование
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) (реквизиты документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ, о индивидуальном предпринимателе в ОГРНИП)
ИНН
КПП
Данные о руководителе (ФИО, должность, контактный телефон)
Для индивидуального предпринимателя - данные документа, удостоверяющего личность
Банковские реквизиты
Почтовый адрес
Фактический адрес
Контактный телефон, e-mail
Реквизиты документа, подтверждающего оплату государственной пошлины

2. Обоснование  необходимости  внесения  изменений  и  дополнений  в

лицензию, с указанием вида, номера, даты государственной регистрации

лицензии на пользовании недрами.

3. Опись прилагаемых документов.

Руководитель (должность) ___________   __________________________

                          (подпись)     (фамилия, имя, отчество)

Дата

М.П. (при наличии)

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления Министерством
природных ресурсов и экологии
Калининградской области
государственной услуги по оформлению,
государственной регистрации и выдаче
лицензии на пользование недрами
на участках недр местного значения

                              Министру природных ресурсов и экологии

                              Калининградской области

                              ______________________________________

Заявка

на выдачу дубликата лицензии на пользование недрами

КЛГ __________

1. Информация о Заявителе

Организационно-правовая форма
Полное наименование
Сокращенное наименование
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) (реквизиты документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ, о индивидуальном предпринимателе в ОГРНИП)
ИНН
КПП
Данные о руководителе (ФИО, должность, контактный телефон)
Для индивидуального предпринимателя - данные документа, удостоверяющего личность
Банковские реквизиты
Почтовый адрес
Фактический адрес
Контактный телефон, e-mail
Реквизиты документа, подтверждающего оплату государственной пошлины

2. Обоснование необходимости выдачи дубликата лицензии.

Руководитель (должность) ___________   __________________________

                          (подпись)     (фамилия, имя, отчество)

Дата

М.П. (при наличии)