Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по проведению государственной
экспертизы условий труда

Согласие

на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

в  соответствии  с  п. 4  ст. 9  Федерального  закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных", зарегистрирован__ по адресу: _____

документ, удостоверяющий личность: _________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                    (наименование документа, N,

                  сведения о дате выдачи документа

                       и выдавшем его органе)

Доверенность от "___" _________ _____ г. N ____ (или реквизиты иного

документа, подтверждающего полномочия представителя)

в целях ____________________________________________________________

                        (указать цель обработки данных)

даю согласие _______________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

      (указать наименование или Ф.И.О. оператора, получающего

               согласие субъекта персональных данных)

находящемуся по адресу: ____________________________________________

____________________________________________________________________

на обработку моих персональных данных, а именно: ___________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указать  перечень  персональных данных, на обработку которых дается

согласие  субъекта  персональных  данных)  то  есть  на   совершение

действий,   предусмотренных  п. 3  ст. 3   Федерального   закона  от

             27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

"___" _____________ ______ г.

Субъект персональных данных:

______________ / _____________________

   (подпись)         (Ф.И.О.)