Приложение N 3. Заявление на проведение государственной экспертизы труда

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по проведению государственной
экспертизы условий труда

Заявление

(полное наименование заявителя (для юридических лиц), фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя для физических лиц

(почтовый адрес заявителя)

(адрес электронной почты (при наличии)

просит провести государственную экспертизу условий труда

(- качества проведения специальной оценки условий труда; - правильности предоставления работникам гарантий и компенсаций за работу с вредными и (или) опасными условиями труда; - фактических условий труда работников)

(индивидуальный номер рабочего места)

(наименование профессии (должности) работника (работников), занятого на данном рабочем месте)

(структурное подразделение работодателя (при наличии), в котором должна проводиться государственная экспертиза условий труда)

Сведения о ранее проведенных государственных экспертизах условий труда (при наличии)

(номер заключения государственной экспертизы, дата, сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда.)

Сведения об оплате государственной экспертизы условий труда, в случае ее проведения в целях оценки качества проведения специальной оценки условий труда

(номер платежного поручения, дата)

Сведения об организации (организациях), проводившей специальную оценку условий труда

(полное наименование, место нахождения, регистрационный номер в реестре Минтруда России)

Ответственное должностное лицо для контакта по вопросам экспертизы условий труда

(фамилия, имя, отчество)

(должность, телефон)

Приложения:

1. для проведения государственной экспертизы условий труда в целях оценки качества проведения специальной оценки условий труда:

(- отчет о проведении специальной оценки условий труда; - номер, дата предписания должностных лиц территориальных органов федерального органа исполнительной власти, уполномоченного на проведение федерального государственного надзора за соблюдением трудового законодательства и иных нормативных правовых актов, содержащих нормы трудового права (далее - государственная инспекция труда) об устранении выявленных в ходе проведения мероприятий по государственному контролю (надзору) за соблюдением требований Федерального закона от 28 декабря 2013 года N 426-ФЗ "О специальной оценке условий труда" нарушений (при наличии)

2. для проведения государственной экспертизы условий труда в целях оценки правильности предоставления работникам гарантий и компенсаций за работу с вредными и (или) опасными и условиями труда:

(- отчет; - номер и дата протоколов исследований (испытаний) и измерений вредных и (или) опасных факторов производственной среды и трудового процесса на рабочих местах (при наличии); - коллективный договор (при наличии), трудовой договор (трудовые договоры) с работниками, в отношении рабочих мест которых проводится государственная экспертиза условий труда, локальные нормативные акты, устанавливающие обязательства работодателя по соблюдению прав работников на безопасные условия труда, а также на предоставление гарантий и компенсаций в связи с работой во вредных и (или) опасных условиях труда; - положение о системе оплаты труда работников (при наличии); - локальные нормативные акты работодателя, устанавливающие условия и объемы предоставляемых гарантий и компенсаций работникам за работу с вредными и (или) опасными условиями труда, в том числе продолжительность ежегодного дополнительного оплачиваемого отпуска, сокращенной продолжительности рабочего времени, размер повышения оплаты труда; - список контингента работников, подлежащих периодическим и (или) предварительным медицинским осмотрам; - копия заключительного акта о результатах проведенных периодических медицинских осмотров работников за последний год)

3. для проведения государственной экспертизы условий труда в целях оценки фактических условий труда работников:

- отчет; - номер, дата протоколов исследований (испытаний) и измерений вредных и (или) опасных факторов производственной среды и трудового процесса на рабочих местах (при наличии); - коллективный договор (при наличии), трудовой договор (трудовые договоры), локальные нормативные акты, устанавливающие условия труда работника (работников), включая режимы труда и отдыха; - номер, дата предписания должностных лиц государственной инспекции труда и Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору и ее территориальных органов об устранении нарушений обязательных требований, выявленных в ходе проведения мероприятий по государственному надзору в установленной сфере деятельности (при наличии).

Подпись заявителя

Дата. Печать.

(при наличии)