Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги по утверждению схемы расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории при разделе земельного участка (образец заполнения для юридических лиц)

Приложение N 2
к Административному регламенту

Образец заполнения

                               В  комитет  муниципального  имущества

                               и  земельных  ресурсов  администрации

                               городского округа "Город Калининград"

Заявление

о предоставлении муниципальной услуги по утверждению схемы расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории при разделе земельного участка

Общество с ограниченной ответственностью "Ромашка",

(полное фирменное наименование юридического лица)

ОГРН

1103920000000

ИНН

390600000000,

место нахождения организации:

г. Калининград, ул. Дзержинского, 10,

в лице

Иванова Ивана Ивановича,

(фамилия, имя, отчество (последнее указывается при наличии) полностью)

контактный телефон

8-911-111-11-11

,

действующего (ей)

без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени

юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)

Х

на основании доверенности

б/н от 14.01.2015 г.,

(указываются реквизиты доверенности)

просит утвердить прилагаемую к настоящему заявлению схему расположения земельных участков на кадастровом плане территории, образуемых путем раздела земельного участка с

кадастровым номером:

39:

15:

130720:125

,

предоставленного

в аренду

(в аренду, на праве постоянного (бессрочного) пользования, безвозмездного пользования)

по

договору аренды

от "05" марта 2010 г.

N 002895.

(вид правоустанавливающего документа, его N и дата)

В результате раздела будут образованы следующие земельные участки:

1.

39:15:130720:125:ЗУ1, склады

(условный номер и вид разрешенного использования образуемого земельного участка)

2.

39:15:130720:125:ЗУ2, магазины

(условный номер и вид разрешенного использования образуемого земельного участка)

3.

(условный номер и вид разрешенного использования образуемого земельного участка)

4.

(условный номер и вид разрешенного использования образуемого земельного участка)

5.

(условный номер и вид разрешенного использования образуемого земельного участка)

Подтверждает отсутствие задолженности по арендной плате за землю
	(отметить знаком "V" или "Х" в случае, если земельный участок предоставлен в аренду)

Сведения, указанные в заявлении, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к заявлению, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент представления заявления эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

"

"

20

г. "

" ч. "

" мин.

Ответ прошу:

	направить почтовым отправлением по адресу
		(указать адрес)
X	выдать при личном обращении
	направить в форме ссылки на электронный документ, размещенный на официальном сайте
	Администрации, по адресу электронной почты
		(указать адрес)
	направить в виде электронного документа по адресу электронной почты
	(указать адрес)

При выборе способа получения результата муниципальной услуги 3 или 4 обязательно в качестве дополнительного должен быть указан способ получения результата 1 или 2.

Я, получатель муниципальной услуги, принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утраты такой информации до ее получения, вызванной сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений, и/или каналов электронной передачи данных, не зависящими от администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при предоставлении информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на предоставленный администрации в рамках предоставления муниципальной услуги адрес электронной почты по усмотрению администрации может быть направлена дополнительная информация.

		Иванов И.И.
(подпись заявителя)		(фамилия, инициалы)

Вход. N _________, дата _________________