Приложение N 3. Заявление о предоставлении муниципальной услуги по утверждению схемы расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории при разделе земельного участка (для физических лиц)

Приложение N 3
к Административному регламенту

                               В  комитет  муниципального  имущества

                               и  земельных  ресурсов  администрации

                               городского округа "Город Калининград"

Заявление

о предоставлении муниципальной услуги по утверждению схемы расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории при разделе земельного участка

Я,

,

(полностью фамилия, имя, отчество (последнее указывается при наличии) заявителя)

имеющий (ая) паспорт серии

N

код подразделения

,

,

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "

"

г.

(когда выдан)

(кем выдан)

проживающий(ая) по адресу

(полностью адрес регистрации по месту жительства)

, контактный телефон

,

действующий(ая) по доверенности от

(указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям

(наименование и реквизиты документа)

от имени

,

(полностью фамилия, имя, отчество (последнее указывается при наличии)

проживающего(ей) по адресу

(полностью адрес регистрации по месту жительства)

прошу утвердить прилагаемую к настоящему заявлению схему расположения земельных участков на кадастровом плане территории, образуемых путем раздела земельного участка с

кадастровым номером:

39:

15:

,

предоставленного мне

(в аренду, на праве постоянного (бессрочного) пользования, безвозмездного пользования)

по

от

N

(вид правоустанавливающего документа, его N и дата)

В результате раздела будут образованы следующие земельные участки:

1.

(условный номер и вид разрешенного использования образуемого земельного участка)

2.

(условный номер и вид разрешенного использования образуемого земельного участка)

3.

.

(условный номер и вид разрешенного использования образуемого земельного участка)

Подтверждаю отсутствие задолженности по арендной плате за землю
	(отметить знаком "V" или "Х" в случае, если земельный участок предоставлен в аренду)

Сведения, указанные в заявлении, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к заявлению, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент представления заявления эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

"

"

20

г. "

" ч. "

" мин.

Ответ прошу:

	направить почтовым отправлением по адресу
		(указать адрес)
X	выдать при личном обращении
	направить в форме ссылки на электронный документ, размещенный на официальном сайте
	Администрации, по адресу электронной почты
		(указать адрес)
	направить в виде электронного документа по адресу электронной почты
	(указать адрес)

При выборе способа получения результата муниципальной услуги 3 или 4 обязательно в качестве дополнительного должен быть указан способ получения результата 1 или 2.

Я, получатель муниципальной услуги, принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утраты такой информации до ее получения, вызванной сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений, и/или каналов электронной передачи данных, не зависящими от администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при предоставлении информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на предоставленный администрации в рамках предоставления муниципальной услуги адрес электронной почты по усмотрению администрации может быть направлена дополнительная информация.

(подпись заявителя)		(фамилия, инициалы)

Вход. N _________, дата _________________