Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги по предварительному согласованию предоставления земельного участка (за исключением случаев, предусмотренных ст. 39.18 Земельного кодекса Российской Федерации) (Образец заполнения)

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                                  Образец заполнения

                               В  комитет  муниципального  имущества

                               и  земельных  ресурсов  администрации

                               городского округа "Город Калининград"

Заявление

о предоставлении муниципальной услуги по предварительному согласованию предоставления земельного участка (за исключением случаев, предусмотренных ст. 39.18 Земельного кодекса Российской Федерации)

__________Общество с ограниченной ответственностью "Ромашка"________,

____________________________________________________________________

          (полное фирменное наименование юридического лица)

ОГРН ______1103920000000_________ ИНН ________390600000000__________,

место нахождения организации:

_______г. Калининград, ул. Дзержинского, 10,________________________

в лице __________________Иванова Ивана Ивановича,___________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее указывается при наличии)

                               полностью)

контактный телефон ____8-911-111-11-11___, действующего(ей) от имени

юридического лица

 /---\ без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать

 |   | от  имени  юридического  лица  без доверенности в силу закона

 \---/ или учредительных документов)

 /---\

 | X | на основании доверенности _________б/н от 14.01.2015_________,

 \---/                           (указываются реквизиты доверенности)

просит  предварительно согласовать предоставление земельного участка

с кадастровым номером _39: 15: 130720:125,_____ образование которого

предусмотрено

(заполняется только в случае, если границы участка подлежат уточнению)

1. прилагаемой схемой расположения земельного участка на кадастровом

плане территории

2. проектом  межевания  территории,   утвержденным    постановлением

администрации    городского    округа    "Город    Калининград"   от

"_10_"_января_20_13_ г. N 16________________________________________,

                       (зачеркнуть ненужное)

образованного  из   земельного(ых)   участка(ов)   с   кадастровым(и)

номером(ами) _39:15:________________________________________________,

    (указывается только в случае образования участка из участка,

                   кадастровый учет которого осуществлен)

в _собственность за плату__ на основании _пп. 6 п. 2 ст. 39.3 ЗК РФ_

   (указывается вид права)    (указывается ссылка на предусмотренное

                                           законом основание)

с целью использования _______________под магазин____________________

            (указать цель использования земельного участка)

Сведения,  указанные  в  заявлении,  достоверны.  Документы   (копии

документов),  приложенные  к  заявлению,  соответствуют  требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

представления  заявления  эти  документы  действительны  и  содержат

достоверные сведения.

Расписку в приеме документов получил(а).

"___" __________ 20__ г. "____" ч. "____" мин.

Ответ прошу:

/---\

|   | - направить почтовым отправлением по адресу __________________

\---/                                               (указать адрес)

____________________________________________________________________

X

/---\ направить в форме ссылки на электронный документ,  размещенный

|   | на официальном сайте Администрации, по адресу электронной почты

\---/ ______________________________________________________________

                            (указать адрес)

/---\ направить в виде электронного документа по адресу электронной

|   | почты ________________________________________________________

\---/                         (указать адрес)

При выборе способа получения результата муниципальной услуги 3 или 4

обязательно в качестве дополнительного  должен  быть  указан  способ

получения результата 1 или 2.

Я,  получатель  муниципальной  услуги, принимаю на себя весь и любой

риск  использования  электронной   почты   при   возможности   любых

злоумышленных  действий  третьих  лиц,   в  том  числе мошенничества,

неуполномоченного  доступа  к  сведениям,  содержащимся в информации,

разглашения  информации,  а  также  утраты  такой  информации  до ее

получения, вызванной сбоями в работе электронной почты, оборудования,

используемого  для  передачи  электронных  сообщений,  и/или каналов

электронной  передачи  данных,  не   зависящими   от   администрации.

Соглашаюсь,  что  должным   доказательством   факта   и   даты   при

предоставлении  информации  посредством  электронной  почты является

электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в

журналах  действий  программного  обеспечения.  Соглашаюсь,  что  на

предоставленный  администрации в рамках предоставления муниципальной

услуги  адрес  электронной  почты  по усмотрению администрации может

быть направлена дополнительная информация.

________________________   _________________________________________

  (подпись заявителя)                 (фамилия, инициалы)

Вход. N _________, дата _________________