Приложение N 4. Заявление о предоставлении муниципальной услуги по предварительному согласованию предоставления земельного участка (за исключением случаев, предусмотренных ст. 39.18 Земельного кодекса Российской Федерации) (Примерный образец заявления)

Приложение N 4
к Административному регламенту

                                         Примерный образец заявления

                               В  комитет  муниципального  имущества

                               и  земельных  ресурсов  администрации

                               городского округа "Город Калининград"

Заявление

о предоставлении муниципальной услуги по предварительному согласованию предоставления земельного участка (за исключением случаев, предусмотренных ст. 39.18 Земельного кодекса Российской Федерации)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________,

         (полное фирменное наименование юридического лица)

ОГРН ____________________________ ИНН ______________________________,

место нахождения организации:

____________________________________________________________________,

в лице _____________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество (последнее указывается при наличии)

                               полностью)

контактный телефон _________, действующего(ей) от имени юридического

лица

 /---\ без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать

 |   | от  имени  юридического  лица  без доверенности в силу закона

 \---/ или учредительных документов)

 /---\

 |   | на основании доверенности ___________________________________,

 \---/                     (указываются реквизиты доверенности)

прошу  предварительно  согласовать предоставление земельного участка

с    кадастровым   номером _39:15:__________, образование   которого

предусмотрено (заполняется  только  в  случае,  если границы участка

подлежат уточнению)

1. прилагаемой схемой расположения земельного участка на кадастровом

плане территории

2. проектом  межевания  территории,    утвержденным   постановлением

администрации      городского      округа     "Город     Калининград"

от "___" __________ 20__ г. N ______,

____________________________________________________________________

                       (зачеркнуть ненужное)

образованного  из   земельного(ых)   участка(ов)   с   кадастровым(и)

номером(ами) _39:15:______________,

(указывается  только  в  случае  образования  участка   из   участка,

кадастровый учет которого осуществлен)

в ______________________ на основании ________________________ ЗК РФ

  (указывается вид права)     (указывается ссылка на предусмотренное

                                         законом основание)

с целью использования ______________________________________________

                      (указать цель использования земельного участка)

Сведения,  указанные  в  заявлении,  достоверны.  Документы   (копии

документов),  приложенные  к  заявлению,  соответствуют  требованиям,

установленным   законодательством  Российской  Федерации,  на момент

представления  заявления  эти  документы  действительны  и  содержат

достоверные сведения.

Расписку в приеме документов получил(а).

"____" __________ 20__ г. "____" ч. "____" мин.

Ответ прошу:

/---\

|   | - направить почтовым отправлением по адресу __________________

\---/                                               (указать адрес)

____________________________________________________________________

X

/---\ направить в форме ссылки на электронный документ,  размещенный

|   | на официальном сайте Администрации, по адресу электронной почты

\---/ ______________________________________________________________

                            (указать адрес)

/---\ направить в виде электронного документа по адресу электронной

|   | почты ________________________________________________________

\---/                         (указать адрес)

При выборе способа получения результата муниципальной услуги 3 или 4

обязательно в качестве дополнительного  должен  быть  указан  способ

получения результата 1 или 2.

Я,  получатель  муниципальной  услуги, принимаю на себя весь и любой

риск  использования  электронной   почты   при   возможности   любых

злоумышленных  действий  третьих  лиц,   в  том  числе мошенничества,

неуполномоченного  доступа  к  сведениям,  содержащимся в информации,

разглашения  информации,  а  также  утраты  такой  информации  до ее

получения, вызванной сбоями в работе электронной почты, оборудования,

используемого  для  передачи  электронных  сообщений,  и/или каналов

электронной  передачи  данных,  не   зависящими   от   администрации.

Соглашаюсь,  что  должным   доказательством   факта   и   даты   при

предоставлении  информации  посредством  электронной  почты является

электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в

журналах  действий  программного  обеспечения.  Соглашаюсь,  что  на

предоставленный  администрации в рамках предоставления муниципальной

услуги  адрес  электронной  почты  по усмотрению администрации может

быть направлена дополнительная информация.

________________________   _________________________________________

  (подпись заявителя)                 (фамилия, инициалы)

Вход. N _________, дата _________________