Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги по предварительному согласованию предоставления земельного участка (за исключением случаев, предусмотренных ст. 39.18 Земельного кодекса Российской Федерации) (Образец заполнения)

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                                  Образец заполнения

                               В  комитет  муниципального  имущества

                               и  земельных  ресурсов  администрации

                               городского округа "Город Калининград"

Заявление

о предоставлении муниципальной услуги по предварительному согласованию предоставления земельного участка (за исключением случаев, предусмотренных ст. 39.18 Земельного кодекса Российской Федерации)

Я, _Иванов Иван Иванович ___________________________________________,

(полностью фамилия, имя, отчество (последнее указывается при наличии)

                             заявителя)

имеющий(ая) паспорт серии_0000_N_000000_ код подразделения _000-000_,

____________________________________________________________________,

                 (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "_10_"_января 2001_ г. ОВД Московского района г. Калининграда_,

           (когда выдан)                     (кем выдан)

проживающий(ая) по адресу ____г. Калининград, ул. Дзержинского, 10__

           (полностью адрес регистрации по месту жительства)

_________________________, контактный телефон _8-911-111-11-11______,

действующий(ая) по доверенности от "_01_" _05____20_15_ г.__________

______39 АА 318651, удостоверенной нотариусом КГНО Ивановой И.В.____,

                   (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям _________________________________________________

                          (наименование и реквизиты документа)

от имени _______________Петрова Петра Петровича_____________________,

          (полностью фамилия, имя, отчество (последнее указывается

                             при наличии) заявителя)

проживающего(ей) по адресу г. Калининград, ул. Семипалатинская, д. 1,

кв. 1_______________________________________________________________

          (полностью адрес регистрации по месту жительства)

____________________________________________________________________,

прошу  предварительно  согласовать предоставление земельного участка

с кадастровым номером _39: 15: 130720:125,_____ образование которого

предусмотрено

(заполняется только в случае, если границы участка подлежат уточнению)

1. прилагаемой схемой расположения земельного участка на кадастровом

плане территории

2. проектом  межевания   территории,   утвержденным   постановлением

администрации    городского     округа    "Город   Калининград"   от

"___" ________ 20__ г. N _______, __________________________________

                         (зачеркнуть ненужное)

образованного  из   земельного(ых)   участка(ов)   с   кадастровым(и)

номером(ами)_39:15:_______________________,

(указывается  только  в  случае  образования  участка   из   участка,

кадастровый учет которого осуществлен)

в _собственность за плату_ на основании _пп. 6 п. 2 ст. 39.3 ЗК РФ__

  (указывается вид права)                   (указывается ссылка

                                         на предусмотренное законом

                                                  основание)

с целью использования ________под индивидуальный жилой дом__________

                  (указать цель использования земельного участка)

Сведения,   указанные  в  заявлении,  достоверны.  Документы  (копии

документов),  приложенные  к  заявлению,  соответствуют  требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,   на момент

представления  заявления  эти  документы  действительны  и  содержат

достоверные сведения.

Расписку в приеме документов получил(а).

"___" __________ 20__ г. "____" ч. "____" мин.

Ответ прошу:

/---\

|   | - направить почтовым отправлением по адресу __________________

\---/                                               (указать адрес)

____________________________________________________________________

X

/---\ направить в форме ссылки на электронный документ,  размещенный

|   | на официальном сайте Администрации, по адресу электронной почты

\---/ ______________________________________________________________

                            (указать адрес)

/---\ направить в виде электронного документа по адресу электронной

|   | почты ________________________________________________________

\---/                         (указать адрес)

При выборе способа получения результата муниципальной услуги 3 или 4

обязательно в качестве дополнительного  должен  быть  указан  способ

получения результата 1 или 2.

Я,  получатель  муниципальной  услуги, принимаю на себя весь и любой

риск  использования  электронной   почты   при   возможности   любых

злоумышленных  действий  третьих  лиц,   в  том  числе мошенничества,

неуполномоченного  доступа  к  сведениям,  содержащимся в информации,

разглашения  информации,  а  также  утраты  такой  информации  до ее

получения, вызванной сбоями в работе электронной почты, оборудования,

используемого  для  передачи  электронных  сообщений,  и/или каналов

электронной  передачи  данных,  не   зависящими   от   администрации.

Соглашаюсь,  что  должным   доказательством   факта   и   даты   при

предоставлении  информации  посредством  электронной  почты является

электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в

журналах  действий  программного  обеспечения.  Соглашаюсь,  что  на

предоставленный  администрации в рамках предоставления муниципальной

услуги  адрес  электронной  почты  по усмотрению администрации может

быть направлена дополнительная информация.

________________________   _________________________________________

  (подпись заявителя)                 (фамилия, инициалы)

Вход. N _________, дата _________________