Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги по переоформлению права постоянного (бессрочного) пользования земельным участком

Приложение N 1
к Административному регламенту

Образец заполнения

                               В  комитет  муниципального  имущества

                               и  земельных  ресурсов  администрации

                               городского округа "Город Калининград"

Заявление

о предоставлении муниципальной услуги по переоформлению права постоянного (бессрочного) пользования земельным участком

________Общество с ограниченной ответственностью "Ромашка"__________

____________________________________________________________________,

          (полное фирменное наименование юридического лица)

ОГРН _______1103920000000_________ ИНН _______390600000000,_________

место нахождения организации:

______________г. Калининград, ул. Дзержинского, 10__________________

в лице _____________________Иванова Ивана Ивановича,________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее указывается при наличии)

                               полностью)

контактный телефон _8-911-111-11-11______, действующего(ей) от имени

юридического лица

 /---\ без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать

 |   | от имени юридического лица без доверенности в силу закона или

 \---/ учредительных документов)

 /---\

 | x | на основании доверенности _б/н от 14.01.2015 г.______________,

 \---/                          (указываются реквизиты доверенности)

просит  прекратить  право   постоянного   (бессрочного)  пользования

земельным участком с кадастровым номером:

_______________39:15:130720:125 площадью 1250 кв. м,________________

расположенным по адресу: __г. Калининград, ул. Орудийная, 150_______,

предоставленным на основании _постановления мэрии г. Калининграда___

                 (наименование правоустанавливающего документа)

от "05" марта 1995 г. _N 1232_______________________________________,

          (вид правоустанавливающего документа, его N и дата)

и предоставить его ____________в собственность за плату_____________

         (указывается вид права (в собственность либо в аренду)

Сведения,  указанные  в  заявлении,  достоверны.  Документы   (копии

документов),  приложенные  к  заявлению,  соответствуют  требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

представления  заявления  эти  документы  действительны  и  содержат

достоверные сведения.

Расписку в приеме документов получил(а).

"___" ________ 20__ г. "_____" ч. "_____" мин.

Ответ прошу:

/---\

|   | направить почтовым отправлением по адресу ____________________

\---/                                             (указать адрес)

____________________________________________________________________

x

/---\ направить в форме ссылки на электронный  документ,  размещенный

|   | на официальном сайте Администрации, по адресу электронной почты

\---/ ______________________________________________________________

                               (указать адрес)

/---\ направить в виде электронного документа по адресу  электронной

|   | почты ________________________________________________________

\---/                          (указать адрес)

При выборе способа получения результата муниципальной услуги 3 или 4

обязательно  в  качестве  дополнительного  должен быть указан способ

выдачи результата 1 или 2.

Я,  получатель  муниципальной  услуги, принимаю на себя весь и любой

риск  использования  электронной   почты   при   возможности   любых

злоумышленных  действий  третьих  лиц, в  том   числе  мошенничества,

неуполномоченного  доступа  к  сведениям,  содержащимся в информации,

разглашения  информации,  а  также  утраты  такой  информации  до ее

получения, вызванной сбоями в работе электронной почты, оборудования,

используемого  для  передачи  электронных  сообщений,  и/или каналов

электронной  передачи  данных,   не  зависящими   от   администрации.

Соглашаюсь,  что  должным   доказательством   факта   и   даты   при

предоставлении  информации  посредством  электронной  почты является

электронная  копия  отправленного сообщения и/или электронные записи

в  журналах  действий  программного  обеспечения. Соглашаюсь, что на

предоставленный  администрации в рамках предоставления муниципальной

услуги  адрес  электронной  почты  по усмотрению администрации может

быть направлена дополнительная информация.

Реквизиты заявителя для идентификации и включения в договор аренды

ОГРН	1053905833331
ИНН	3907015823
КПП	390701001
N расчетного счета	40702815010000001382
Наименование банка арендатора	Газпромбанк (Акционерное общество)
N корреспондентского счета банка	30101810200000000823
БИК банка арендатора	044525823

________________________________   _____________Иванов И.И._________

_______(подпись заявителя)______   _______ (фамилия, инициалы)______

Вход. N _________, дата _________________