Приложение N 4. Заявление о предоставлении муниципальной услуги по установлению (изменению) разрешенного использования земельного участка под существующими объектами

Приложение N 4
к Административному регламенту

                               В  комитет  муниципального  имущества

                               и  земельных  ресурсов  администрации

                               городского округа "Город Калининград"

Заявление

о предоставлении муниципальной услуги по установлению (изменению) разрешенного использования земельного участка под существующими объектами

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________,

(полное фирменное наименование юридического лица, полностью фамилия,

     имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального

                            предпринимателя)

ОГРН _____________________ ОГРНИП ______________ ИНН _______________,

(указывается юридическим (указывается индивидуальным предпринимателем)

          лицом)

место  нахождения  организации  (место  регистрации  индивидуального

предпринимателя):

____________________________________________________________________,

в лице _____________________________________________________________,

    (полностью фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

контактный телефон _________, действующего(ей) от имени юридического

лица (индивидуального предпринимателя)

 /---\ без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать

 |   | от имени юридического лица без доверенности в силу закона или

 \---/ учредительных документов, либо индивидуальным предпринимателем)

 /---\

 |   | на основании доверенности ___________________________________

 \---/                           (указываются реквизиты доверенности)

просит  изменить  (установить)  разрешенное использование земельного

участка с кадастровым номером ______________________________________,

расположенного по адресу: г. Калининград, __________________________,

/---\ образованного   под   многоквартирным  домом  (отмечается  при

|   | обращении собственника(ов)  помещений  в  многоквартирном доме)

\---/

/---\ предоставленного   в  аренду  по  договору  аренды  земельного

|   | участка (указывается при наличии) от _________________________

\---/ N ____________________________

Испрашиваемый вид разрешенного использования земельного участка: ___

____________________________________________________________________

Сведения,  указанные  в  заявлении,  достоверны.  Документы   (копии

документов),  приложенные  к  заявлению,  соответствуют  требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

представления  заявления  эти  документы  действительны  и  содержат

достоверные сведения.

Расписку в приеме документов получил(а).

"___" _____________ 20___ г. "____" ч. "____" мин.

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

1. /---\ направить почтовым отправлением по адресу _________________

   |   |                                           (указать адрес)

   \---/ ___________________________________________________________

   /---\

2. |   | выдать при личном обращении

   \---/

   /---\ направить    в   виде   электронного  документа  по  адресу

3. |   | электронной почты _________________________________________

   \---/                                 (указать адрес)

Я,  получатель  муниципальной  услуги, принимаю на себя весь и любой

риск  использования   электронной  почты  при   возможности    любых

злоумышленных  действий  третьих  лиц,    в  том числе мошенничества,

неуполномоченного  доступа  к сведениям,  содержащимся  в информации,

разглашения  информации,  а  также  утраты  такой  информации  до ее

получения,    вызванной    сбоями   в   работе   электронной   почты,

оборудования,  используемого  для  передачи   электронных  сообщений,

и/или  каналов  электронной  передачи  данных,  не   зависящими   от

администрации.  Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты

при предоставлении информации посредством электронной почты является

электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в

журналах  действий  программного  обеспечения.  Соглашаюсь,   что на

предоставленный  администрации в рамках предоставления муниципальной

услуги  адрес  электронной  почты  по усмотрению администрации может

быть направлена дополнительная информация.

_______________________________         ____________________________

       (подпись заявителя)                   (фамилия, инициалы)