Приложение N 3. Заявление о предоставлении муниципальной услуги по установлению (изменению) разрешенного использования земельного участка под существующими объектами (Образец заполнения)

Приложение N 3
к Административному регламенту

                                                  Образец заполнения

                               В  комитет  муниципального  имущества

                               и  земельных  ресурсов  администрации

                               городского округа "Город Калининград"

Заявление

о предоставлении муниципальной услуги по установлению (изменению) разрешенного использования земельного участка под существующими объектами

__________Общество с ограниченной ответственностью "Ромашка"________

____________________________________________________________________,

    (полное фирменное наименование юридического лица, полностью

          фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                  индивидуального предпринимателя)

ОГРН ___1103920000000__ ОГРНИП ________________ ИНН _390600000000,__

(указывается юридическим (указывается индивидуальным предпринимателем)

          лицом)

место  нахождения  организации  (место  регистрации  индивидуального

предпринимателя):

________________г. Калининград, ул. Дзержинского, 10,_______________

в лице ____________________Иванова Ивана Ивановича,_________________

      (полностью фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

контактный телефон __8-911-111-11-11,__ действующего(ей)  от   имени

юридического лица (индивидуального предпринимателя)

 /---\ без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать

 |   | от имени юридического лица без доверенности в силу закона или

 \---/ учредительных документов, либо индивидуальным предпринимателем)

 /---\

 | X | на основании доверенности __________б/н от 14.11.2012________

 \---/                          (указываются реквизиты доверенности)

просит  изменить  (установить)  разрешенное использование земельного

участка с кадастровым номером ______________________________________,

расположенного по адресу: г. Калининград, __________________________,

/---\ образованного   под   многоквартирным  домом  (отмечается  при

|   | обращении собственника(ов)  помещений  в многоквартирном доме)

\---/

/---\ предоставленного   в  аренду  по  договору  аренды  земельного

| X | участка (указывается при наличии) от _______05.05.2013________

\---/ N ___________012888___________

Испрашиваемый вид разрешенного использования земельного участка:____

__________________склады (код 6.9 Классификатора)___________________

Сведения,  указанные  в  заявлении,  достоверны.   Документы  (копии

документов),  приложенные  к  заявлению,  соответствуют требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

представления  заявления  эти  документы  действительны  и  содержат

достоверные сведения.

Расписку в приеме документов получил(а).

"___" _____________ 20___ г. "____" ч. "____" мин.

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

1. /---\ направить почтовым отправлением по адресу _________________

   |   |                                            (указать адрес)

   \---/ ___________________________________________________________

   /---\

2. |   | выдать при личном обращении

   \---/

   /---\ направить   в   виде    электронного  документа  по  адресу

3. |   | электронной почты _________________________________________

   \---/                                (указать адрес)

Я,  получатель  муниципальной  услуги, принимаю на себя весь и любой

риск  использования  электронной   почты   при   возможности   любых

злоумышленных  действий  третьих  лиц,  в  том  числе  мошенничества,

неуполномоченного  доступа  к  сведениям,  содержащимся в информации,

разглашения  информации,  а  также  утраты  такой  информации  до ее

получения, вызванной сбоями в работе электронной почты, оборудования,

используемого  для  передачи  электронных  сообщений,  и/или каналов

электронной  передачи  данных,  не   зависящими   от   администрации.

Соглашаюсь,  что  должным   доказательством   факта   и   даты   при

предоставлении  информации  посредством  электронной  почты является

электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в

журналах  действий  программного  обеспечения.  Соглашаюсь,  что  на

предоставленный  администрации в рамках предоставления муниципальной

услуги  адрес  электронной  почты  по усмотрению администрации может

быть направлена дополнительная информация.

_______________________________         ____________________________

      (подпись заявителя)                     (фамилия, инициалы)