Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги по установлению (изменению) разрешенного использования земельного участка под существующими объектами (Образец заполнения)

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                                  Образец заполнения

                               В  комитет  муниципального  имущества

                               и  земельных  ресурсов  администрации

                               городского округа "Город Калининград"

Заявление

о предоставлении муниципальной услуги по установлению (изменению) разрешенного использования земельного участка под существующими объектами

Я, _Иванов Иван Иванович____________________________________________,

(полностью фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

имеющий(ая) паспорт серии _0000_N 000000 код подразделения _000-000_,

____________________________________________________________________,

                (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "_10_"_января 2001_ г._ОВД Московского района г. Калининграда_,

          (когда выдан)                   (кем выдан)

проживающий(ая) по адресу ____г. Калининград, ул. Дзержинского, 10__

           (полностью адрес регистрации по месту жительства)

_____________________________, контактный телефон _8-911-111-11-11__,

действующий(ая) по доверенности от "___" _______ 20___ г. __________

____________________________________________________________________,

                 (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям _________________________________________________

                   (наименование и реквизиты документа)

от имени ___________________________________________________________,

(полностью фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

проживающего(ей) по адресу _________________________________________,

           (полностью адрес регистрации по месту жительства)

прошу  изменить  (установить)  разрешенное  использование земельного

участка с кадастровым номером __________39:00:00 00 00:0000_________

расположенного по адресу: г. Калининград, ___ул. Дзержинского, 10___,

/---\ образованного  под  многоквартирным   домом   (отмечается  при

|   | обращении собственника(ов)  помещений в  многоквартирном  доме)

\---/

/---\ предоставленного  в  аренду  по  договору  аренды   земельного

| X | участка (указывается при наличии) от _______05.05.2013________

\---/ N ______________012888_______________

Испрашиваемый вид разрешенного использования земельного участка: ____

_для индивидуального жилищного строительства (код 2.1 Классификатора)

Сведения,  указанные  в  заявлении,  достоверны.  Документы   (копии

документов),  приложенные  к  заявлению,  соответствуют  требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

представления  заявления  эти  документы  действительны  и  содержат

достоверные сведения.

Расписку в приеме документов получил (а).

"___" __________ 20____ г. "____" ч. "_____" мин.

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

1. /---\ направить почтовым отправлением по адресу _________________

   |   |                                            (указать адрес)

   \---/ ___________________________________________________________

   /---\

2. | X | выдать при личном обращении

   \---/

   /---\ направить   в   виде   электронного   документа  по  адресу

3. |   | электронной почты _________________________________________

   \---/                                (указать адрес)

Я,  получатель  муниципальной  услуги, принимаю на себя весь и любой

риск  использования  электронной   почты   при   возможности   любых

злоумышленных  действий  третьих  лиц,  в  том   числе мошенничества,

неуполномоченного  доступа   к  сведениям, содержащимся в информации,

разглашения  информации,  а  также  утраты  такой  информации  до ее

получения, вызванной сбоями в работе электронной почты, оборудования,

используемого  для  передачи  электронных  сообщений,  и/или каналов

электронной  передачи  данных,  не   зависящими   от   администрации.

Соглашаюсь,  что  должным   доказательством   факта   и   даты   при

предоставлении  информации  посредством  электронной  почты является

электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в

журналах  действий  программного  обеспечения.  Соглашаюсь,  что  на

предоставленный  администрации в рамках предоставления муниципальной

услуги  адрес   электронной  почты по усмотрению администрации может

быть направлена дополнительная информация.

________________________     ______________Иванов И.И.______________

   (подпись заявителя)                  (фамилия, инициалы)

Вход. N _________, дата ________________