Приложение N 3. Запрос о предоставлении муниципальной услуги по заключению договора аренды на нежилые здания, помещения муниципальной собственности городского округа "Город Калининград" на новый срок (Образец заполнения запроса)

Приложение N 3
к Административному регламенту

                    Образец заполнения запроса (для физического лица)

                                    Комитет муниципального имущества

                                    и        земельных      ресурсов

                                    администрации  городского округа

                                    "Город Калининград"

Запрос

о предоставлении муниципальной услуги по заключению договора аренды на нежилые здания, помещения муниципальной собственности городского округа "Город Калининград" на новый срок

Я, _Иванов Иван Иванович____________________________________________,

     (полностью фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                              заявителя)

имеющий(ая) паспорт серии _0000_N_000000_ код подразделения_000-000_,

____________________________________________________________________,

               (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "10" января 2001 г. __ОВД Московского района г. Калининграда__,

          (когда выдан)                  (кем выдан)

проживающий(ая) по адресу ___г. Калининград, ул. Дзержинского, 10___

           (полностью адрес регистрации по месту жительства)

_________________, контактный телефон _8-911-111-11-11______________,

действующий(ая) по доверенности от "___" _______ 20__ г. ___________,

____________________________________________________________________

                    (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям _________________________________________________,

                    (наименование и реквизиты документа)

от имени ___________________________________________________________,

         (полностью фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

проживающего(ей) по адресу _________________________________________

              (полностью адрес регистрации по месту жительства)

прошу   заключить   договор   аренды   нежилого   здания  (помещения)

муниципальной собственности городского округа "Город Калининград" на

________________нежилые помещения в многоквартирном доме,___________

                         (наименование объекта)

расположенные по адресу: _г. Калининград, ул. Ефремова, дом N 5_____,

                                        (указать адрес)

технические характеристики (не обязательно к заполнению):

____________________________________________________________________

общая площадь помещений - 60 кв. м,

____________________________________________________________________

располагаются в подвальном помещении.

____________________________________________________________________

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы, представленные

с     запросом,    соответствуют    требованиям,       установленным

законодательством  РФ, на момент представления запроса эти документы

действительны и содержат достоверные сведения.

Расписку в приеме документов получил(а).

"_02_" _____12_____ 20_11_г. "_10_" ч. "_15_" мин.

Ответ прошу:

/---\

|   | направить почтовым отправлением по адресу * __________________

\---/                                               (указать адрес)

X

___________________________          ___________И.И. Иванов_________

    (подпись заявителя)                     (фамилия, инициалы)

Вход. N __33-55-88____, дата ___22.05.2017____

* Выбор способа получения результата предоставления муниципальной услуги возможен только в отношении информационного сообщения и уведомления об отказе. Для получения положительного результата предоставления муниципальной услуги необходимо личное присутствие.