Приложение N 9. Сводная справка о заявителе

Приложение N 9
к Административному регламенту

Сводная справка о заявителе

Ф.И.О. _____________________________________________________________

Дата подачи заявления ______________________________________________

Адрес регистрации: г. Калининград, ул. ____________ д. ____ кв. ____

Адрес  фактического  проживания  (в случае отсутствия регистрации по

месту     жительства    в      г. Калининграде):      г. Калининград,

ул. ______________________________________________ д. ____ кв. _____

Всего зарегистрировано _____ чел. Общая площадь ______________ кв. м.

Адрес  регистрации  членов  семьи  (в  случае  регистрации по разным

адресам):

г. Калининград, ул. ________________________ д.________ кв. ________

Адрес  фактического  проживания  (в  случае  отсутствия  регистрации

по    месту    жительства   в   г. Калининграде):     г. Калининград,

ул. ______________________________________________ д. ____ кв. _____

Всего зарегистрировано _____ чел. Общая площадь ______________ кв. м.

Состав семьи заявителя _____ чел.

N	Ф.И.О	Родственные отношения	Дата рождения	Дата регистрации

Принадлежность  занимаемого жилого помещения (маневренное, служебное,

иное) ___________________

Заключение  межведомственной  комиссии  (в  случае  признания жилого

помещения  не  отвечающим   требованиям,   предъявляемым   к   жилым

помещениям (дата, номер):

____________________________________________________________________

Документ,  выданный  медицинской  организацией  (в  случае   наличия

заболевания,  входящего  в   перечень   тяжелых   форм   хронических

заболеваний,  при которых невозможно совместное проживание граждан в

одной квартире, утвержденный постановлением Правительства Российской

Федерации от 16.06.2006 N 378) (дата, номер):

____________________________________________________________________

Сведения о совершении действий и гражданско-правовых сделок с жильем

за 5 лет  до  подачи заявления о предоставлении муниципальной услуги

по  приему заявлений, документов, а также постановке граждан на учет

в качестве нуждающихся в жилых помещениях:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения  соответствующего  органа о признании гражданина малоимущим

(дата, номер):

____________________________________________________________________

Результат рассмотрения заявления о принятии на учет:

Принят  на  учет / отказано в принятии на учет / включен в списки на

внеочередное предоставление  жилых помещений (нужное подчеркнуть) на

основании: _________________________________________________________

Справку подготовил специалист отдела учета _________________________

                                           (фамилия)      (подпись)

Согласовано: начальник отдела учета ________________________________

                                           (фамилия)      (подпись)