Приложение N 3. Выписка из реестра реализации льготных ежемесячных проездных билетов для многодетных родителей

Приложение N 3
к Порядку

Выписка

из реестра реализации льготных ежемесячных проездных билетов для многодетных родителей

                   за ____________________

                                (отчетный период)

N п/п	Дата реализации проездного билета	Период льготного проезда	Ф.И.О. многодетной матери/многодетного отца	Документ, подтверждающий статус многодетной матери/многодетного отца	Организация, выдавшая документ, дата выдачи
1	2	3	4	5	6

Руководитель Получателя Субсидий ___________________________________

                                    (подпись, расшифровка подписи)

М.П.