Приложение N 2. Запрос о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) (Образец заполнения)

Приложение N 2
к Административному регламенту
"Оформление и выдача решений
о переводе или об отказе в переводе
жилых помещений в нежилые помещения
или нежилых помещений
в жилые помещения"

Образец заполнения

                         Администрация Пионерского городского округа

Запрос

о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое)

заполняется физическим лицом

Я, __________________Иванов Иван Иванович___________________________,

(полностью фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

имеющий(ая) паспорт серии _2799_N_036885_, код подразделения _1234__,

____________________________________________________________________,

                (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "_21_" _04_ 2011 г._ОВД Ленинградского района, г. Калининграда

                          (когда и кем выдан)

____________________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу _236000, г. Калининград, ул. Горная, д. 00,

_кв. 00_____________________________________________________________

         (полностью адрес регистрации по месту жительства)

________________________________, контактный телефон _89034456783___,

e-mail _____________________ivanov@mail.ru__________________________,

заполняется юридическим лицом

____________________________________________________________________,

                 (полное наименование юридического лица)

документ, подтверждающий

государственную регистрацию ________________________________________

____________________________________________________________________

                 (наименование и реквизиты документа)

____________________________________________________________________,

                 (наименование регистрирующего органа)

юридический/фактический адрес ______________________________________

            (полностью адрес регистрации по месту жительства)

____________________________________________________________________

______________________________, контактный телефон _________________,

e-mail _____________________________________________________________,

действующий(ая) от имени (заполняется представителем заявителя)

_Беловой Галины Ивановны____________________________________________,

    (полностью фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                             заявителя)

проживающего(ей) по адресу 236000, г. Калининград, ул. Громовой,____

_д. 00, кв. 00______________________________________________________,

            (полностью адрес регистрации по месту жительства)

на основании:

 /---\

 | X | доверенности _от 12.12.2015 N 00038__________________________

 \---/             (указываются реквизиты доверенности)

____________________________________________________________________

 /---\

 |   | иного документа _____________________________________________

 \---/          (указываются наименование и реквизиты документа)

____________________________________________________________________,

прошу перевести жилое (нежилое) помещение в нежилое (жилое) (ненужное

зачеркнуть), расположенное по адресу:

__________г. Пионерский, ул. Калининградское шоссе, д. 00, кв. 00___

                        (полностью адрес объекта)

____________________________________________________________________,

для использования в качестве: _магазина продовольственных товаров___

                    (указать назначение помещения)

кадастровый номер помещения: _36:15000000:00________________________

Сведения,  необходимые   для  предоставления  муниципальной   услуги,

находящиеся  в распоряжении органов, предоставляющих государственные

услуги,    иных    государственных    органов,    органов   местного

самоуправления,  подведомственных  им  организаций,  участвующих   в

предоставлении  государственных  и  муниципальных услуг (указываются

при наличии документа):

1. Правоустанавливающий документ на переводимое помещение:

________свидетельство о праве от 23.24.2000 N 39АА 034786___________

               (наименование, номер и дата документа)

2. План помещения с техническим описанием, в случае если переводимое

помещение является нежилым

____________________________________________________________________

                     (указать реквизиты документа)

3. Технический паспорт помещения, в случае если переводимое помещение

является жилым:

____________технический паспорт от 08.05.2015 N 008900______________

                     (указать реквизиты документа)

4. Поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение:

___________________от 08.05.2015 N 0079_____________________________

                    (указать реквизиты документа)

Для использования помещения:

 /---\

 |   | не требуется проведение работ по переустройству и (или)

 \---/ перепланировке и (или) иных работ;

 /---\ требуется проведение работ по переустройству и (или)

 | X | перепланировке и (или) иных работ согласно прилагаемой

 \---/ проектной документации.

Срок окончания производства ремонтно-строительных работ:

"_12_" _декабря_ 20_15_ г.

Срок  производства  ремонтно-строительных  работ не может составлять

более  шести  месяцев  от даты принятия решения о переводе помещения

(с момента регистрации уведомления о переводе помещения).

Режим  производства  ремонтно-строительных   работ   устанавливается

с 8-00 до 19-00.

Заявитель обязуется:

- осуществить  ремонтно-строительные   работы   в   соответствии   с

проектной документацией;

- осуществить  работы  в  установленные сроки и с соблюдением режима

производства работ;

- обеспечить доступ в помещение членов приемочной комиссии.

____________________________________________Иванов И.И._____________

       (подпись заявителя)             (фамилия, инициалы)

Сведения,  указанные  в  заявлении,  достоверны.   Документы  (копии

документов),  приложенные  к  заявлению,  соответствуют  требованиям,

установленным   законодательством  РФ,   на   момент   представления

заявления  эти  документы  действительны  и   содержат   достоверные

сведения.

Расписку в приеме заявления получил (а).

"_01_" _июня_ 20_15_ г. "_10_" ч. "_00_" мин.

Ответ прошу:

/---\

|   | - направить почтовым отправлением по адресу: _________________

\---/                                               (указать адрес)

/---\

|   | - направить по адресу электронной почты (только уведомление об

\---/   отказе в переводе помещения) _______________________________

                                            (указать адрес)

Я,  получатель  муниципальной  услуги, принимаю на себя весь и любой

риск   использования   электронной   почты   при  возможности  любых

злоумышленных  действий  третьих  лиц,  в  том  числе  мошенничества,

неуполномоченного  доступа  к  сведениям,  содержащимся в информации,

разглашения  информации,  а  также  утраты  такой  информации  до ее

получения, вызванной сбоями в работе электронной почты, оборудования,

используемого  для  передачи  электронных  сообщений,  и/или каналов

электронной  передачи   данных,  не   зависящих   от   администрации.

Соглашаюсь,  что  должным  доказательством    факта   и   даты   при

предоставлении  информации  посредством  электронной  почты является

электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в

журналах  действий  программного  обеспечения.  Соглашаюсь,  что  на

предоставленный  администрации в рамках предоставления муниципальной

услуги адрес электронной  почты  по  усмотрению  администрации может

быть направлена дополнительная информация.

___________________________________________Иванов И.И.______________

      (подпись заявителя)              (фамилия, инициалы)