Приложение N 1. Запрос о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) (Примерная форма запроса)

Приложение N 1
к Административному регламенту
"Оформление и выдача решений
о переводе или об отказе в переводе
жилых помещений в нежилые помещения
или нежилых помещений
в жилые помещения"

Примерная форма запроса

                         Администрация Пионерского городского округа

Запрос

о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое)

заполняется физическим лицом

Я, _________________________________________________________________,

      (полностью фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                            заявителя)

имеющий(ая) паспорт серии _____ N _____, код подразделения _________,

____________________________________________________________________,

                (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___" ________ 20   г. _______________________________________

                         (когда и кем выдан)

____________________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу __________________________________________

           (полностью адрес регистрации по месту жительства)

________________________, контактный телефон _______________________,

e-mail _____________________________________________________________,

заполняется юридическим лицом

____________________________________________________________________,

               (полное наименование юридического лица)

документ, подтверждающий

государственную регистрацию ________________________________________

____________________________________________________________________

                  (наименование и реквизиты документа)

____________________________________________________________________,

                 (наименование регистрирующего органа)

юридический/фактический адрес ______________________________________

         (полностью адрес регистрации по месту жительства)

____________________________________________________________________

___________________________, контактный телефон ____________________,

e-mail _____________________________________________________________,

действующий(ая) от имени (заполняется представителем заявителя)

____________________________________________________________________,

(полностью фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

проживающего(ей) по адресу _________________________________________,

                 (полностью адрес регистрации по месту жительства)

на основании:

 /---\

 | X | доверенности ________________________________________________

 \---/                     (указываются реквизиты доверенности)

____________________________________________________________________

 /---\

 |   | иного документа _____________________________________________

 \---/            (указываются наименование и реквизиты документа)

____________________________________________________________________,

прошу  перевести   жилое  (нежилое)  помещение  в   нежилое   (жилое)

(ненужное зачеркнуть), расположенное по адресу:

____________________________________________________________________

                      (полностью адрес объекта)

____________________________________________________________________,

для использования в качестве: ______________________________________,

                                  (указать назначение помещения)

кадастровый номер помещения: _______________________________________

Сведения,  необходимые  для  предоставления   муниципальной   услуги,

находящиеся  в распоряжении органов, предоставляющих государственные

услуги,    иных    государственных    органов,    органов   местного

самоуправления,  подведомственных  им  организаций,   участвующих  в

предоставлении  государственных  и  муниципальных услуг (указываются

при наличии документа):

1. Правоустанавливающий документ на переводимое помещение:

____________________________________________________________________

              (наименование, номер и дата документа)

2. План помещения с техническим описанием, в случае если переводимое

помещение является нежилым

____________________________________________________________________

                    (указать реквизиты документа)

3. Технический  паспорт  помещения,  в   случае  если    переводимое

помещение является жилым:

____________________________________________________________________

                    (указать реквизиты документа)

4. Поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение:

____________________________________________________________________

                    (указать реквизиты документа)

Для использования помещения:

 /---\ не требуется проведение работ по переустройству и (или)

 |   | перепланировке и (или) иных работ;

 \---/

 /---\ требуется проведение работ по переустройству и (или)

 |   | перепланировке и (или) иных работ согласно прилагаемой

 \---/ проектной документации.

Срок окончания производства ремонтно-строительных работ:

"___" _________ 20___ г.

Срок  производства  ремонтно-строительных  работ не может составлять

более  шести  месяцев  от даты принятия решения о переводе помещения

(с момента регистрации уведомления о переводе помещения).

Режим  производства  ремонтно-строительных   работ   устанавливается

с 8-00 до 19-00.

Заявитель обязуется:

- осуществить   ремонтно-строительные   работы   в   соответствии  с

проектной документацией;

- осуществить  работы  в  установленные сроки и с соблюдением режима

производства работ;

- обеспечить доступ в помещение членов приемочной комиссии.

____________________________________________________________________

    (подпись заявителя)                (фамилия, инициалы)

Сведения,   указанные   в   запросе,  достоверны.  Документы  (копии

документов),  приложенные  к  запросу,   соответствуют   требованиям,

установленным   законодательством   РФ,  на   момент   представления

заявления  эти  документы   действительны   и  содержат  достоверные

сведения.

Расписку в приеме запроса получил(а).

"___" ___________ 20___ г. "___" ч."___" мин.

Ответ прошу:

/---\

|   | - направить почтовым отправлением по адресу: _________________

\---/                                               (указать адрес)

/---\

|   | - направить по адресу электронной почты (только уведомление об

\---/   отказе в переводе помещения) _______________________________

                                             (указать адрес)

Я,  получатель  муниципальной  услуги, принимаю на себя весь и любой

риск  использования  электронной  почты    при   возможности   любых

злоумышленных  действий  третьих  лиц,  в  том  числе  мошенничества,

неуполномоченного  доступа  к  сведениям,  содержащимся в информации,

разглашения  информации,  а  также  утраты  такой  информации  до ее

получения, вызванной сбоями в работе электронной почты, оборудования,

используемого  для   передачи  электронных  сообщений, и/или каналов

электронной  передачи  данных,  не   зависящих   от   администрации.

Соглашаюсь,  что  должным   доказательством   факта   и   даты   при

предоставлении  информации  посредством  электронной  почты является

электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в

журналах  действий  программного  обеспечения.  Соглашаюсь,  что  на

предоставленный  администрации в рамках предоставления муниципальной

услуги  адрес  электронной  почты  по усмотрению администрации может

быть направлена дополнительная информация.

____________________________________________________________________

         (подпись заявителя)             (фамилия, инициалы)