Приложение. Талон на получение транспортных услуг Социальной службы перевозок

Приложение
к Порядку оказания услуг
Социальной службой перевозок
в МБУ "Неманский КЦСОН"

Талон

на получение транспортных услуг Социальной службы перевозок

на _________________________________________________________________

на поездку продолжительностью ______________________________________

                                        (30 минут или 1 час)

ФИО ________________________________________________________________

Группа, причина инвалидности _______________________________________

Номер, серия, дата выдачи справки о группе инвалидности ____________

____________________________________________________________________

Дата _______________________________________________________________

Время посадки ______________________________________________________

Время доставки  инвалида к месту проживания (либо заказанному пункту

назначения) ________________________________________________________

Количество:

Маш./час ___________________________________________________________

Км _________________________________________________________________

Маршрут ____________________________________________________________

Подпись водителя ___________________________________________________

Подпись инвалида ___________________________________________________

N телефона диспетчера Социальной службы перевозок __________________

Руководитель учреждения _____________________

                            (подпись)

М.П.