Приложение N 4. Запрос о предоставлении муниципальной услуги по организации приема в муниципальную собственность городского округа "Город Калининград" движимого имущества от юридических и (или) физических лиц

Приложение N 4
к Административному регламенту

Образец заполнения запроса (для физического лица)

                               В  комитет  муниципального  имущества

                               и  земельных  ресурсов  администрации

                               городского округа "Город Калининград"

Запрос

о предоставлении муниципальной услуги по организации приема в муниципальную собственность городского округа "Город Калининград" движимого имущества от юридических и (или) физических лиц

Я, _Иванов Иван Иванович,___________________________________________

    (полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)

имеющий(ая) паспорт серии _0000_N _000000_ код подразделения_000-000,

____________________________________________________________________

                (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "_10_"_января 2001 г._ОВД Московского района г. Калининграда__,

            (когда выдан)                  (кем выдан)

проживающий(ая) по адресу __г. Калининград,  ул. Дзержинского, 10___

                (полностью адрес регистрации по месту жительства)

______________________________, контактный телефон _8-911-111-11-11_,

действующий(ая) по доверенности от

"____" _________ 20____ г. _________________________________________

                    (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям _________________________________________________,

                      (наименование и реквизиты документа)

от имени ___________________________________________________________,

             (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего(ей) по адресу _________________________________________,

               (полностью адрес регистрации по месту жительства)

прошу принять в муниципальную собственность городского округа "Город

Калининград" объект(-ы) движимого имущества:_металлическую скамейку_

                    (указать наименование передаваемого объекта)

иные характеристики: в количестве 1 штука, выполнена из металла_____

      (указать характеристики передаваемого объекта, технические,

   количественные и учетные характеристики, указанные в техническом

                   паспорте объекта и в иных документах)

синего цвета________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения,  необходимые  для  предоставления   муниципальной   услуги,

находящиеся  в распоряжении органов, предоставляющих государственные

услуги,     иных    государственных    органов,   органов   местного

самоуправления,  подведомственных  им  организациях,  участвующих  в

предоставлении государственных и муниципальных услуг:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения,  указанные  в   запросе,   достоверны.   Документы  (копии

документов),  приложенные  к  запросу,   соответствуют   требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

предоставления  запроса  эти  документы  действительны  и   содержат

достоверные сведения.

Расписку в приеме документов получил(а).

"_11_" ___11___ 20_14_ г. "10" ч. "10" мин.

Ответ прошу:

/---\

|   | направить почтовым отправлением по адресу ____________________

\---/                                              (указать адрес)

X

_______xxx_________             ___________Иванов И.И.______________

(подпись заявителя)                     (фамилия, инициалы)

Вход. N _2222222_, дата _11.11.2013_