Приложение N 9. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 9
к Административному регламенту

Согласие

на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

в  соответствии  с  п. 4  ст. 9  Федерального закона "О персональных

данных" от 27.07.2006 N 152-ФЗ, зарегистрирован по адресу: _________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: _________________________________

____________________________________________________________________

    (наименование документа, N, сведения о дате выдачи документа

                       и выдавшем его органе)

в рамках предоставления муниципальной услуги по организации приема в

муниципальную  собственность  городского  округа "Город Калининград"

движимого  имущества  от  юридических  и (или)  физических  лиц  даю

согласие  администрации  городского  округа   "Город    Калининград"

(юридический  адрес:  г. Калининград,   площадь  Победы,  д. 1)   на

обработку  моих  персональных  данных,  а  именно:  фамилии,   имени,

отчества,  года  и  места  рождения, адреса регистрации и проживания,

данных  паспорта  (серия  и  номер,  кем  выдан,  дата  выдачи,  код

подразделения), сведений, касающихся регистрации права собственности

на   движимое    имущество,   являющееся   объектом   предоставления

муниципальной   услуги     (дата   регистрации   права,    основание

возникновения  права,  дата  и  номер регистрационной записи, дата и

номер  свидетельства  о  государственной  регистрации права, площадь

передаваемого  объекта  движимого  имущества  и  др.),  то   есть на

совершение  действий,   предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3 Федерального

закона "О персональных данных".

Доверяю _______________________________________ действовать от моего

имени  при  передаче  моих  персональных  данных  в    администрации

городского округа "Город Калининград".

Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

"___"______________ ____ г. ________________________________________

                              (подпись субъекта персональных данных)